检验申请表5页.doc

检验申请表第1页 共2页 样品信息检品名称批号/编号检品数量有效期至检品商品名英文名生产国家/产地批数规格剂型/型号包装规格包装材料动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息动物品种动物品系动物年龄动物等级编号/批号菌号/代次样品来源样品状态环境设施检验需填写以下信息 实验动物环境设施检验 医疗器械环境设施检验环境设施名称环境设施面积环境设施功能环境条件分类 饲养动物种类申请检验信息检验目的检验项目（认可项目）检验依据其他事项注册检验申请人 受理号/申请编号监督检验被抽样单位属性 生产 经营 医疗机构进口检验注册证号批件号报验总量金额（币种）合同号口岸通关局收货单位委托检验类别 涉案委托 实验室认证 其他合同检验中检院技术服务