1、章次公运用附子经验的探讨读完章次公医案后，掩卷深思，觉得章次公先生在临证中，擅于运用附子。据初步统计， 章次公医案中使用附子者 141 案，占全部医案 723 案的 20%。所用病种包括：内科的感冒、湿温、暑温、温热、温疫、咳喘、肺痨、血证、胸痹、头痛、肝风、肝阳、痹证、腰痛、胃痛、泄泻、痢疾、肿胀、失眠、虚劳、疟疾、黄疸、疝气，妇科之月经不调、痛经、崩漏、胎前、产后，儿科之温病、惊厥、麻疹、泄利，外科之流注、阑尾炎、腹膜炎等，涉及内、外、妇、儿诸科，病种达 35 种之多充分发挥了附子一药多用的作用。对其运用附子的经验探讨如下：1、助阳散寒张元素说附子“大辛大热，气厚微薄，可升可降，阳中之阴，
2、浮中有沉，无所不至。 ”章氏用附子配伍不同的药物，用以驱逐表里之寒。1.1、助阳解表章氏用附子解在表之寒，用于治疗阳虚感冒。其经验是无汗配麻黄，以麻黄细辛附子汤为基础；有汗配桂枝，以桂枝加附子汤为基础，扶阳解表。感冒案（1）：女，形寒骨楚，一身拘急不舒，此风寒外束之象；胸闷，喜太息，舌前光红，虽渴欲冷饮，而脉不见洪大，仍见温散。麻黄 2g，荆芥 5g，紫苏叶 6g，川芎 5g，枳实 9g，神曲 9g，全栝楼 12g，晚蚕沙 9g，杏仁泥 12g，甘草 3。二诊：药后渴喜冷饮转为思沸饮，此露真寒之本质矣。可见胸闷，喜太息与两脉软数，皆寒为之也。生麻黄 3g，炮附片 5g，细辛 3g，白芷 9g，
3、羌活6g，毕澄茄 9g，晚蚕沙 9g，生姜 5g。二诊病机明朗，遂投以麻黄附子细辛汤加味治之。对于感冒风寒汗出而冷者，则用桂枝加附子汤治疗。感冒案（2）：男，老年人各部机能皆形衰减，稍有感冒，遂困惫异常，冷汗如渖。与桂枝汤加附子，咳加紫菀、苔腻加草果。方用桂枝 5g，炮附子 5g，白芥子 5g，杭芍 12g，炙紫菀 9g，煨草果 6g，粉草 3g，羌活 6g，桑寄生 12g，香白芷 9g，生姜 5g，大枣 10g。其运用附子治感冒完全取法于张仲景，又不拘泥于仲景方，能够针对具体病人的情况灵活加减，故能效如桴鼓。1.2、驱上中下三焦之寒。 本草正义记载附子“外则达皮毛而出表寒，里则达下元而温痼冷
4、，彻内彻外，凡三焦经络、诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。 ”因此，章氏除用附子助阳解表以除表寒外，已用于除内脏上、中、下三焦之寒。1.2.1、散三焦之寒治肺寒咳喘。例：咳喘案。女，肺主皮毛，咳喘而恶寒特甚；肝失调达，因拂逆而右胁作痛。炮附子 4.5g，醋炒柴胡 4.5g，北细辛 1.8g，旋覆花9g，青皮 6g，白芍 9g。1.2.2、温散中焦之寒主要用于胃寒泛酸证、胃寒脘痛证以及心下痞证。例 1：胃痛案。男，二诊：非溃疡性疾患，以吐酸为主症者，附子粳米汤、吴茱萸汤皆其选也。炮附子 9g，吴茱萸 2.4g，半夏 12g，党参 12g，炙甘草 2.4g，粳米12g，生姜 3g，大枣 10g。此例为
5、胃寒泛酸证。以附子、吴茱萸温胃散寒，不治酸而酸自止。例 2：胃痛案。女，离药则胃部依然攻筑上下作痛，此气体也。阿魏 9g，附块 9g，荜茇 9g，川芎 9g，当归9g，黑丑、白丑各 9g，五灵脂 15g，沉香曲 12g，延胡索 12g，甘松 6g，川朴 3g，莱菔子 9g。此为胃寒脘痛证，寒则气凝而不通，不通则痛。用附子散寒凝，配行气和血之品，寒凝得散，气血流畅，则疼痛自止。例 3：胃痛案。男，进芳香挥发之属，心下痞满者，自觉有攻筑之状，大便秘结，此五泻心汤之一也。炮附块6g，姜川连 1.2g，乌药 9g，生枳实 9g，蓬莪术 9g，熟锦纹9g，炒黄芩 5g，槟榔 9g，莱菔子 9g，谷芽麦芽
6、各 9g。心下痞乃寒热互结之邪，单用芳香之品，但升无降，故无效。本方取附、姜、乌药之辛，芩、连、大黄之苦降，清者得升，浊者得降，寒热上下分消，痞满可除。1.2.3、散下焦之寒章氏主要用于寒凝痛经。例：痛经案。女，经将行，腹必痛，量多更痛。炮附块 4.5g，全当归 9g，川断肉 9g，金毛脊 9g，菟丝子9g，生艾叶 9g，延胡索 9g，生麻黄 4.5g，全蝎 3g。本案为寒凝留瘀而致。章氏经验是以附子配麻黄散寒解痉，加全蝎镇痛。2、温经止痛祖国医学认为“不通则痛” ， “通则不痛” 。附子辛温走窜，可温通经脉而止痛。章先生用附子温经止痛主要有三个方面：痹证案（1）：男，先是颈项酸楚，而后关节疼
7、痛，天气阴寒，所苦益甚。生麻黄 9g，川桂枝 6g，独活 9g，西河柳 30g，细辛 4.5g，炮附块 9g，白芷 9g，川芎 6g。先生认为麻黄、西河柳含有水杨酸，可祛风湿，故用附子温经止痛，配大剂量之麻黄与西河柳散寒温经止痛。二诊“痛大定” 。去附子，用祛风湿之品收功。可见附子在此方中，重点在于止痛。痹证案（2）：男，左臂经脉疼痛，上及肩胛，下达肘部。五十以后有之，多属血虚不能营养经脉。附块6g，川芎 9g，羌独活各 9g，当归 9g，秦艽 9g，海风藤9g，防风 9g，细辛 2.4g，鸡血藤 12g，桑枝 15g，豨莶草12g。亦有配补肾之品的。其次，还可用于神经痛。腰痛案：男，久坐则腰
8、痛如折，多走则腰酸难禁，行走太快则跌。西医诊断为坐骨神经痛。附块 9g，丹皮18g，当归 18g，全蝎 6g，臭梧桐 12g，小金丹 2 粒（每服1 粒） 。再次，还可用于头风，取附子辛窜上行而止痛。头痛案：女，头痛达 10 年之久。作辍无常，痛剧则呕吐频作，彻夜不寐，痛苦不可名状。治风先治血，古有明训，但追风通络之品仍不可少。炮附块 30g，全当归30g，大川芎 18g，大蜈蚣 18g，炙全蝎 18g，制半夏 18g，绵黄芪 30g，炒枣仁 18g，茯苓 18g，生白术 18g。上药共研细末，3 次/d，每服 3g，饭后服。另外，尚可用于内脏寒凝气滞之疼痛，如胃寒脘痛、寒凝胞宫之痛经，例案见
9、前。现代药理学亦证明，附子确有镇痛作用。3、强心救急本草经读说附子为“回阳救逆之第一品” ，章先生多用附子强心救急，用于热病过程中热毒伤及心脏，以及杂病过程中气随血脱、阳随液亡，出现厥脱之危时。在热病过程中，章先生突破了一定到阳亡液脱大汗淋漓时方用附子的惯例，凡见脉来忽数，或极细极软，或面色黄晦黯淡，神疲迷蒙，或体温骤降，汗多而冷者，即用附子。见微知著，防止发展到阳亡的地步。温热案：男，体弱之人，而病及严重之温邪，缠绵时日，正气更伤。今二候终了，转入极期，高热不退，耳聋、谵语，脉微欲绝，此生死关键系焉。夫正气旺则生，衰竭则死。纯用清温开泄，祸不旋踵。昔张景岳治京师一少年，舌焦神愦，以大剂温补回
10、生，有其书在。炮附块9g，连翘 15g，郁金 4.5g，鲜石菖蒲 30g，鲜生地 30g，党参 12g，麦冬 15g，五味子 9g，黑大豆 30g（煎汤代水） 。本例高热而脉微欲绝，以心阳受伤不能鼓脉，故以附子配生脉散强心复脉；高热不退，阴液受伤，不能上奉而耳聋，故配大剂生地补津；窍闭神昏，故用菖蒲、郁金开窍。热势较盛，深入营血，气血两燔，可与石膏、至宝丹，或牛黄抱龙丸同服。（儿科）麻疹案：男，麻疹将回之际，看护失当，变证蜂起，今高热不退，气急鼻煽，而面色灰败。生麻黄2.4g，生石膏 15g，鲜生地 18g，石菖蒲 6g，炮附块 5g，远志 5g，炙紫菀 9g，胆星 6g，连翘 12g，甘草
11、1.5g，杏仁泥15g，牛黄抱龙丸 1 粒（化服） 。本例高热、气急鼻煽，说明邪热亢盛；面色灰败，又露出脱象，故用附子配石膏等。一方面泄热祛痰开肺，一方面强心救逆。在杂病中用附子强心固脱，章先生主要用于大出血、严重泄痢有厥脱之证者。崩漏案：女，面容与舌皆呈严重贫血，此交行经大量如冲，以致发生脑贫血而厥。炮附片 6g，苎麻根 12g，潞党参 9g，熟地 18g，生黄芪 9g，生艾叶 6g，仙鹤草18g，炮姜炭 3g，肉桂末 1.2g， （分 2 次吞） ，生阿胶24g（烊化） 。痢疾案：女，下腹痛颇剧，汗多肤冷，呕恶频频，舌红，脉沉细。次数者乃为痢疾所忌，高年有此，虚脱之变，指顾间耳。炮附片 9
12、g，潞党参 9g，全当归 9g，杭白芍12g，杏仁 18g，元胡 9g，马齿苋 9g，苦参片 4.5g，旋覆花9g（包） ，伏龙肝 90g（煎汤代水） 。（儿科）泄痢案：男，泄泻次数少，但经过一星期之久，四肢厥冷，已属严重，何况又见高热，而脉沉细，心力大衰，非温药不能拨乱反正。潞党参 12g，生白术9g，炮姜炭 3g，炮附块 9g，炙甘草 3g，扁豆衣 9g，绿升麻 3g，陈红茶 6g，焦六曲 9g，川连 1.8g。4、安神镇惊失眠、惊厥多属热证实证，但亦有属于阳虚不运，虚阳外扰者。章氏于此多采用附子运阳化湿，或温阳潜镇之法。失眠案。女，病失眠已久，最近时时作哕，苔白腻满布。因其以往叠用滋阴安
13、神无效， 内经有云：“胃不和则卧不安” ，当先从治胃入手。炮附块 9g，大川芎 9g，姜半夏 24g，北秫米 12g，香干松 9g，炙甘草 3g，肉桂末1.8g（分 3 次吞） 。（儿科）惊厥案：男，受惊，入寐惊惕，因汗多而小便少，手足不温，予温潜法，此徐小圃法也。淡附片5g，杭白芍 9g（炒） ，云苓 9g，煅牡蛎 18g（先煎） ，灵磁石 12g（先煎） ，生白术 9g，山萸肉 6g，浮小麦 9g，细辛1.8g，淡干姜 2.4 中 g，炙甘草 3g，肉豆蔻 5g。按：此两案一为失眠，一为惊惕，均用附子温阳。“失眠案”配和胃化痰的半夏秫米汤， “惊厥案”配重镇的牡蛎及磁石，盖因病机不同也。前
14、者苔白腻，作哕，是中阳不振，痰湿为患也；后者因惊惕汗多，是阳气浮越也。章氏认为有些失眠患者，单纯用安神药效果不佳时，适当加入桂、附之类兴奋药，每可取效。 章次公医案失眠共8 案，其中四案加用了附子。这个经验是值得吸取的。5、温阳补虚凡阳气虚损者，章氏均用附子以温阳。现举二案为例。肺痨案：女，肺结核如见面浮足肿，表示心脏衰弱，例属难治，加以肌热恶汗，表示毒素弥漫，除甘温外无别法。附块 4.5g，黄芪 9g，白术 12g，山药 12g，巴戟天9g，炮姜 1.2g，当归 9g，山萸肉 9g，肉豆蔻 6g，益智仁9g，甘草 4.5g。肿胀案：男，因心脏衰弱而水肿，因肿而心脏更衰，往年白昼肿入夜消，今则
15、浸寻益肿不消。如不积极治疗，将来肿势弥漫于腰部即难根治矣。熟地 18g，山药 9g，肉桂 0.9g（分 2 次吞） ，炮附块 6g，山萸肉 9g，丹皮9g，茯苓 9g，泽泻 9g，破故纸 9g，葫芦瓢 18g。笔者用附子的经验为：止痛时从 15 克开始，逐渐加量，最大可至 240 克，必久煎至少半小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒。延伸阅读古今医案摘录吐血四逆汤（郑钦安医案）清末光绪年间，成都知府朱大人之妻患吐血病一年余，诸药无效，诸医束手。延郑氏来府诊视。诊见：病人面色苍白，虽是夏至季节，床上仍铺毛毡，盖丝绵大被，十分怕冷。舌质淡红，舌苔白腻。处方：炙附子 120 克，炮干
16、姜 120 克，炙甘草 60 克。朱知府看方后瞠目结舌，此方干姜、附子均是大热之药，且量大超常，治此等呕血重症，焉有不惊之理。孰料病人服药后自觉周身凉爽，胸口舒畅，吐血竟然止住，且食稀饭两小碗。病人坦途，由此而愈(中医火神派医案全解)。郑钦安把血证分为阴阳两纲，称之为“阴火”和“阳火” 。以其多年经验，认为阴火引起的血证远多于阳火，“失血之人正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二” 。本案可见一斑。重用附子治糖尿病胃瘫（病历摘要）高某，女，38 岁。2008 年 4 月 28 日初诊。因反复恶心呕吐 5 年，1 型糖尿病史 12 年就诊。2002 年开始出现恶心呕吐，并诱
17、发多次酮症酸中毒，胃镜检查为“胃瘫” ，予胰岛素泵治疗，血糖控制尚可。就诊时症见：恶心呕吐，晨起尤甚，腹痛腹泻，泛酸，嗳气味臭，无烧心，纳眠差。舌淡，苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩。西医诊断：糖尿病胃瘫。中医诊断：消渴，呕吐，腹泻 。 中医辨证：中焦虚寒，胃虚气逆。治法：温中降逆止呕。处方：附子理中汤合小半夏汤、苏叶黄连汤加减。淡附片 30 克(先煎 8 小时)，干姜 30 克，云苓 60 克，苏叶梗各 9 克，黄连 15 克(单包)，白芍 30 克，炙甘草 15 克，红参 15 克(单煎兑入)，清半夏 15 克。2008 年 5 月 5 日二诊：腹泻减轻，晨起呕吐及进食后呕吐次数明显减少，仍泛酸、胃脘烧灼痛。纳眠好转。脉细弦紧数。调整处方：附子 30 克(先煎 8 小时)，干姜 30 克，藿梗 9 克，煅瓦楞子 30 克(先煎)，黄芪 45 克，桂枝 30 克，白芍 60 克，炙甘草 15 克。
