武汉市职工住院医疗互助给付申请书(共2页).doc

武汉市职工住院医疗互助给付申请书代理单位名称： 参加单位名称参加单位编号 一式二份（互助办、办事处各留存一份）联系人联系电话参加人姓名性别年龄医保卡号参加人编号身份证号码家庭住址联系电话住院医院住院编号入院时间出院时间疾病名称附单据数互助有效期自 年 月 日零时起至 年 月 日二十四时止参加单位审查意见(盖章) 经办人：年月日申请给付时请提供以下材料:1、 经参加单位审查盖章的给付申请书2份；2、 参加人身份证原件和复印件2份、医保卡原件和复印件1份；如参加人已经身故，还须提供由公安部门出具的户籍注销证明复印件、指定受益人或法定受益人的证明材料及身份证原件和复印件；