水痘个案调查表2页.doc

水痘个案调查表水痘流行病学调查表患者姓名_ 性别 男_女_ 年龄_ 托幼机构或学校_ 户主姓名_ 详细住址_电话：_ 发病日期 _ 年_月_日，初诊_月_日 初诊医师：_初诊单位_ 报告日期 _月_日临床症状： 发热 _ 倦怠不安_ 食欲不振_ 结膜充血 _ 咳嗽_ 抽风_ 其他：出痘 _ 月_ 日 在发热 后第_天； 持续 _天 出痘顺序：头颈部_ 、胸部_ 、背部_ 、腹部_ 、上肢_ 、下肢_ 、其它：密度：多、少 其它：临床检验结果_月 _ 日抗体测定：第一次_月 _日 第二次 _月_ 日 并发症： 肺炎_气管炎_ 脑炎_ 化脓性皮炎_