江苏省0-6岁残疾儿童基本情况调查表1页.doc

附件1：江苏省06岁残疾儿童基本情况调查表 市 区 乡（镇、街道） 村（社区）姓 名性别出生日期民 族致残时间残疾证号身份证号监 护 人情 况抚养情况祖父母 外祖父母 父母亲 父亲 母亲 兄 姐 亲戚 其他父亲姓名职 业文化程度婚姻状况初婚 再婚 丧偶 离婚 其他母亲姓名职 业文化程度是否近亲是 否家庭住址联系方式固定电话： 手机：主要生活来 源家庭年收入家庭人数有收入人数当地人均收入家庭供养 享受最低生活保障 不定期社会救济 享受五保供养（农村） 社会福利院供养