污-水-排-放-申-请-审-批-表---行政服务中心(共4页).doc

污水排放申请审批表编号：（200 ） 号昆山市建设局申 请 单 位申请日期单 位 地 址联 系 人项 目 名 称批准文号工 程 地 址联系电话投 资 总 金 额其中：排污工程造价排 水 系 统 制污 水 性 质设 计 日 用 水量（m3/a）污水排放口草图：经办意见：1、排水户内部是否雨污分流： 是/否2、周边市政雨水管网是否到位：是/否； 市政污水管网是否到位： 是/否3、排水户内部雨水管是否已接入市政管网：是/否；污水管是否已接入市政管网：是/否4、市政雨水管网走向及最终去向：5、市政污水管网走向及最终去向：6、市政污水管网建设计划（指市政污水管未到位情况） 年内建设完成（当地政府盖章确认）（经办部门章）经办人：