- 1 -陕西省建档立卡农村因病致贫贫困户健康扶贫手册（样稿）县 乡镇（街办）村（居）委会 组户主姓名 XX 市卫生和计划生育局（委）印制二一七年五月表 1： 农村因病致贫贫困户家庭成员基本情况姓 名 身份证号码 与户主 关系 性别 年龄有无劳动能力健康或患病名称确诊医院及时间是否参加基本医保参合个人缴费享受财政补贴（元）是否享受低保备注：1.此表由公共卫生、计生专干负责填写。填表人： 填表时间： 年 月 - 3 -日4表 2：农村因病致贫贫困户家庭医生签约服务登记表服务时间 服务项目及内容 签约医生服务对象确认签约医生单位 签约医生姓名 联系电话 指导医生单位 指导医生姓名 联系电话 5表 3： 农村因病致贫贫困户家庭成员医疗费用报销登记表（元）报销救助费用姓名 疾病名称诊疗起止时间诊疗机构 门诊或住院 医疗总费用新农合 大病保险 民政医疗救助 其他个人自付费用填写人签名备注：此表由签约医生（或诊治医院）负责填写。6使用说明一、本手册用于建档立卡农村因病致贫贫困户健康扶贫工作管理与服务使用，由省卫生计生委提供样稿，各市结合实际，修订内容后,自行印制发放到户。二、本手册相关内容的填写，由各表格注明的填写人负责如实填写。抄送：省扶贫办。陕西省卫生计生委办公室 2017 年 5 月 23 日印发
