河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表1页.doc

河南省农村居民重大疾病医疗保障申请审批表 (附件二)患者姓名性别出生年月患者照片（加盖经办机构骑缝章）身份证号合作医疗证号家庭住址联系人联系电话县级医院转诊意见 初诊符合重大疾病保障条件，建议入院治疗、转上级医院治疗。 初诊医师（限主治医师及以上职称）： 合管办签章：患者申请 本年度参合，申请办理重大疾病保障审批手续，到 医诊治。 患者（或家属）签名（手印）： 年 月 日 所患疾病县级医院有条件治疗，但坚持转诊到 医院治疗，补偿比例自愿降低10个百分点。 患者（或家属）签名（手印）： 年 月 日统筹地区新农合经办机构审批意见经审核，情况属实，同意办理重大疾病审批手续。 签章： 联系电话：