治未病服务效果健康情况改善和服务满意度调查表(共5页).doc

附件：“治未病”预防保健服务效果健康情况改善和服务满意度调 查 表您好！我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对您身体健康的帮助情况，以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好地改进工作，为您提供更好的服务，请您根据实际情况客观地填写本调查表（回答以下问题）。非常感谢您的大力支持！说明：本调查表适用于在中医健康状态辨识与评估基础上进行过中医健康干预（自助干预和或他助干预）满6个月的服务对象。姓 名联系电话性 别男 女职 业年 龄20岁 2029岁 3039岁 4049岁 5059岁 60岁及以上学 历小学及以下 初中 高中或中专 大专 本科 硕士及以上月均收入2000元 20013000元 30015000元 500110000元 10000元医疗付费方式（可多选）公费医疗 城镇职