法律援助申请人经济状况证明表申请人: 工作单位: 住所地(经常居住地):申请人及共同生活的家庭成员月收入状况姓名关系工资性收入(元)生产经营性收入(元)其他收入(元)合计(元)本人总计家庭人均收入(元)资产状况房产:无 有 套, 平方米汽车(经营性运输工具除外):无 有现金、存款、有价证券等资产: 元重大支出本人承诺以上内容真实无误,如有不实,将承担相应法律后果。申请人或者 出证单位(公章)法定代理人(签字): 联系电话:
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