法律援助申请人经济状况证明表(新版)(共1页).doc

法律援助申请人经济状况证明表申 请 人身份证号联系电话住所地（或经常居住地）申请人及共同生活家庭成员最近12个月经济收入状况姓名关系工资性收入生产经营性收入其他收入合计（元）本人家庭年收入总计（元）家庭人均月收入（元）资产状况房产 无有 农村 城市 套汽车（经营性运输工具除外） 无 有重大支出非义务教育支出元/年重大疾病支出元/年自然灾害或重大事故损失元/年 本人承诺以上内容真实无误，如有不实，愿意承担相应法律后果。 申请人或者法定代理人（签字）：