1、抚州市申请高中贫困家庭学生高考入学国家资助金 诚 信 承 诺 书（表一）我叫 ，性别 ，家住 ，身份证号 。系 2018 年 高三 班学生，参加普通高考正式录取到 大学 专业的应（往）届毕业生。根据江西省贫困家庭学生高考入学政府资助金管理办法（试行）评审条件及要求，本人承诺：1、提供的建档立卡证、城市（农村）低保证、残疾证、重大疾病、灾害等有关内容以及申报材料的原件、复印件都是真实的、有效的。2、一定到录取的 大学（学院）就读，不再回到普通高中或复习班就读。3、未在往年度应届高中毕业时或其他学校享受过贫困家庭学生高考入学政府资助金，也未在本年度接受过高于或等于本次政府资助金额的其他社会捐助或赞
2、助。4、到录取院校报到并办理江西省贫困家庭学生高考入学政府资助回执单和缴清学杂费后，及时将回执单和缴费清单送达抚州市学生资助管理中心，并在江西省学生资助管理系统用户手册-高考入学政府资助金管理子系统内履行完规定手续后，领取高考入学政府资助金。如有弄虚作假行为，本人愿意接受取消资助资格、在学校和抚州教育网上通报、不诚信情况被通报到录取院校的处理。特此承诺。承诺人（签名并按手印）：联系电话：2018 年 月 日临 川 二 中（ ）临川二中实验学校（ ）江西省贫困家庭学生高考入学政府资助金申请表（二）（ 暨普通高校家庭经济困难新生入学资助项目申请表 ）学校名称： 年度：2018 年姓名 性别 出生年
3、月民族 政治面貌 入学时间班级 身份证号码高考 分数录取本科 （ ）录取专科（ ）省内院校 （ ）省外院校 （ ）（一寸免冠相片）交材料时此相片应为复印的，不接纳直接张贴相片的材料姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位家庭成员情况户籍性质 城市 县镇非农 农村 主要收入来源家庭住址及邮编联系 电话家庭经济状况家庭人口总 数是否建档立卡的精准扶贫户家庭年收入人 均年收入申请国家助学金的主要理由（请在相应的栏目编号前的内打“” ） 1、父母双亡，无任何经济来源； 2、父母双残或单残或学生本人残疾，造成家庭经济特别困难； 3、父母中有弱智或精神不正常，丧失劳动能力，造成家庭经济特别困难； 4、家庭经
4、济困难的烈士子女和少数民族学生； 5、父母一方已故的单亲家庭，造成家庭经济特别困难； 6、父母（或监护人）持有当地政府部门出具的有效低保证明材料（农村特困群众和城市低保户子女）； 7、父母离异由一方抚养等单亲家庭，造成家庭经济特别困难； 8、因不可抗拒的自然灾害，造成家庭经济特别困难； 9、家庭成员久病无能力医治，造成家庭经济特别困难 ； 10、人口较多，劳动力少导致家庭经济困难的； 11、其他原因造成家庭经济困难。申请人签名： 2018 年 月 日班级审核意见班主任（签字）： 2018 年 月 日学校审核意见及公示结果负责人签字： （公章）2018 年 月 日临 川 二 中（ ）临川二中实验
5、学校（ ）本 人 申 请 表（三）申请人（签名）：2018 年 月 日村（居）委会证明特此证明证明内容应包括：1.是我村委会（居委会）之子（女） ；2.该生家庭主要成员结构，务必就父母是否属于行政事业单位公职人员（含国企、央企）作说明；3.该生家庭经济来源和收入情况，务必就是否有高档商品房和小汽车作说明； 证明人： （加盖公章）4.造成该生家庭贫困的主要原因。2018 年 月 日建档立卡精准扶贫证、低保证、残疾证、死亡证明、疾病证明和医药费发票清单、受灾等证明材料复印件（四）温馨提示：请参照高考入学政府资助金档次排序，出示相关证明材料并加盖相关部门的公章。建档立卡精准扶贫证、低保证、残疾证、死亡证明、疾病证明和医药费发票清单、受灾等请缩印在材料纸上；缩印件必须能看清楚内容，否则无效。大学通知书、高考准考证、普通高考网上填报志愿密码卡复印件（五）注明：请缩印大学通知书、高考准考证、普通高考网上填报志愿密码卡在此表上，缩印件必须能看清楚内容，否则无效，责任自负。户口本复印件（表六）温馨提示：请缩印户口本上户主及本人两页在此表上。学生本人身份证正、反面及工商银行资助卡复印件（七）此处填写清楚本人工商银行的资助卡号：（ ）注明：复印学生身份证正、反面和学生本人的工商银行资助卡的正面在此表上(如无工商银行资助卡的学生应先自行凭本人身份证到本市的工行网点上开好卡再复印)
