流感流行病学调查表2页.doc

流行性感冒病例个案调查表编号： 一、基本情况患者姓名： 性别： 年龄： 岁若患者为儿童，请填写家长姓名 职业：幼托儿童（ ）、散居儿童（ ）、学生（ ）、教师（ ）、保育保姆（ ）、 餐饮业（ ）、商业服务（ ）、工人（ ）、农民（ ）、干部职员（ ）、家务待业（ ）、其 他（ ）联系电话： 。详细地址： 。 二、发病诊断情况1、 发病日期： 年 月 日，发病地点： 就诊日期： 月 日 时2、 就诊单位： ，报告单位： 报告日期： 月 日 时、确诊日期： 月 日 时，诊断依据（临床、血清学检查、病毒分离、流行病学）三、主要症状