流脑个案调查表3页.doc

流行性脑脊髓膜炎病例个案调查表表 号：流调 表1制表单位：河南省卫生防疫站制表日期：1999年6月1编号a病例编号b调查日期c调查单位d调查人2基本情况a病人姓名b性别c民族d出生日期（公历）e如无出生日期，年龄f居住情况g病人详细住址h家长姓名i.家长工作单位j.病例报告单位名称k报告单位级别l.病例报告日期m. 发病日期n就诊日期o住院日期p出院日期q是否接触过流脑病人 1）如是，接触程度r流脑菌苗接种史 1）如有，接种次数 2）接种依据 3）最近一次接种日期s即往疾病史 1）如有，何种疾病t就诊前用药史 1）如有，用何药物： 2）用药天数 年 月 日1.省级站 2.地级站 3.县级站