浙 江 大 学毕 业 生 体 格 检 查 表 校区 院系 学号 专业及班级 姓名性别民族照片联系电话文化程度婚否出生年月年月日家庭住址省（市）市（县）预防接种：乙肝疫苗：有无麻疹疫苗：有无既往史以 上 由 学 生 本 人 如 实 填 写五官科眼裸眼视力右矫正视力右医生签名左左色觉检查彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄其他眼病耳听力右 米耳疾右医生签名左 米左鼻嗅 觉鼻及鼻窦疾病其他形态身 高 (cm)签名体 重 (kg)
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