海南建筑施工特种作业人员体检表1页.doc

海南省建筑施工特种作业人员体检表体检时间： 年 月 日姓名性别出生 年月一寸照片粘贴处身高体重内科血压 /mmhg心医生 名章肺腹部外科头颈 脊椎四肢 关节医生 名章眼科视力左：色觉医生 名章右：五官科听力左：耳疾医生 名章右：体检 结论体检医院 （盖章）本人声明：本人不曾有以下疾病或伤残情况：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病，也未吸食、注射毒品和长期依赖精神药品，如有虚言，本人愿意承担相应法律责任。签 名： 年 月 日备 注：一、本体检表须加盖医院公章和体检医生名章，否则无效；体检医院资质必须在二级乙等及以上。二、申请从事建筑施工