海南省申请教师资格证人员体检表(共1页).doc

海南省申请教师资格人员体检表姓名年龄性别民族一寸照片籍贯工作单位联系电话既 往 病 史本人如实填写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字： 眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）检查者：眼病内科血压检查者：发育情况心脏及血管检查者：呼吸系统神经系统腹部器官肝： 脾： 肾：其他外科身高厘米体重千克检查者：皮肤面部颈部