国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表空白.DOC

国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表（空白）申请单位（个人）名称(姓名)： 单位法人代表（个人）姓名： 技术负责人（个人）姓名： 兽医师姓名： 驯养繁殖场所地址： 邮编： 身份证号： 企业信用代码：联系人：联系电话： 传真： E-mail：序号申请驯养繁殖物种学名（中文名、拉丁学名） 数量及单位驯养繁殖场地面积（平方米）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米） ） 来源证明文件及文号12345驯养繁殖目的 科研 育种 展览 出售 其他（写明具体目的）：本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章： 年 月 日