1、国家重点监控企业污染源自动监控设施验收表企业名称： 验收单位： 收到验收申请表日期环保部门填 写 编 号中华人民共和国环境保护部制填写说明：该表分“基本情况表 ”、“联网情况表”、 “比对监测情况表”、 “验收组成员名单”、 “现场验收表” “ 环保审批表”六部分组成。1、“基本情况”由国控企业填写。2、“联网情况”由责任环保部门污染源监控机构填写。3、“现场比对”由责任环保部门污染源监测机构填写。4、“现场验收”由验收组在现场检查后填写。5、“环保审批”由地方环保部门签署意见后报责任环保部门审批。6、填写时一律使用蓝黑钢笔或签字笔，字迹清晰、不得涂改。表一：国控企业污染源自动监控设施基本情况
2、表企业名称地址 市 县（市区） 路 号 邮编排污口位置 东经： 度 分 秒；北纬： 度 分 秒环保负责人 电话 手机产品 设计生产能力 实际产量主要产品情况污染源编号及规模 燃料含硫量（%）脱硫工艺及效率 设计处理风量（m 3/h）燃料消耗量（吨/日） 企业正常年运行天数废气除尘工艺及效率 脱硝工艺及效率废水处理工艺 排放去向处理设施设计处理能力（吨日） 纳污水体功能区类别废水实际排放量（吨日） 企业正常年运行天数执行标准污染物名称 标准值 标准名称及标准号自动监控设施情况设备安装位置安装位置是否规范 排污口是否规范化设备供应商 设备型号及编号计量器具型式批准证书或生产许可证有效期环境监测仪器
3、质量监督检验中心适用性检测证书有效期提交材料清单： 1、 环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件2、 排污口规范化及点位确认的文件3、 安装调试与试运行报告4、 联网报告5、 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测报告6、 相关的管理制度（仪器设备操作、使用和 维护规程；岗位 责任制；定期校验制度；设备故障预防与处置制度）7、 不具备自运行能力的企业需提供与第三方运营商签订的委托运营合同。表二 国控企业污染源自动监控设施联网情况企业名称 联网时间排放设施名称 排放口名称数据传输设置数据采集器序号终端服务地址码数据上报间隔通讯协议 (注：监控设备与数据采集仪的通信协议)现场数据与传输数据是
4、否一致排放浓度 排放流量 排放总量 日报 月报 季报数据报表有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有 无 有无标记 有无处理 有无备份异常数据有 无 有 无 有 无 污染物名称 排放浓度标准值 浓度报警上限 浓度报警下限报警设置联网验收情况审查项目 核查情况与监控中心联网情况数据传输安全性通信协议正确性数据传输正确性联网稳定性联网结论联网单位：（签章）年 月 日表三国控企业污染源自动监控设施比对监测情况企业名称比对监测单位 监测日期点位名称及编号自动监控设施名称制造单位型号及编号分析方法监测项目比对方法 自动监测方法项目 比对监测数据 自动监测数据 比对结果 标准限值 达标情况比对监测结论比
5、对监测单位：（签章）年 月 日表四 验 收 组 成 员 名 单姓名 单 位 职务/职称 签名组长表五国家重点监控企业污染源自动监控设施现场验收表环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件 有 无 不完善 排污口规范化及点位确认的文件 有 无 不完善 安装调试与试运行报告 有 无 不完善 联网报告 有 无 不完善 环境监测站比对监测报告 有 无 不完善 资料审核情况环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书 有 无 不完善 仪器设备操作、使用和维护规 程 有 无 不完善 岗位责任制 有 无 不完善 定期校验制度 有 无 不完善 制度制定情况设备故障预防与处置制度 有 无 不完善 现场检查内容
6、判断 说明排污口是否规范、排污口标志牌安装位置 是 否 安装位置监测值能否代表污染物浓度和总量的排放水平 是 否 探头、管线和采样管路是否按 设计安装 是 否 在线监控设施组成是否完整， 辅助设备及备品、 备件是否齐 全 是 否 是否有预处理设施、校准设施、防雷设施及自动清洗功能 是 否 手工监测孔开孔位置，监控平台 设置是否能满足手工监测 的需要 是 否 是否具有多级安全认证功能 是 否 是否具备数据历史存储功能和查询功能、可 查阅污染物排放 浓度、排放流量、排放总量的日报、月报、季报和年报是 否 是否合理设置排放浓度和排放总量的超标报警 是 否 现场检查现场数据与传输数据是否一致 是 否 验收组意见验收组组长(签名): 年 月 日表六责任环保部门验收意见环验 号（公章）经办人（签字）： 审批人（签字） 年 月 日
