湖北省教师资格申请人员体检表2页.doc

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附件2：湖北省教师资格申请人员体检表姓名年龄性别婚否民族一寸照片籍贯工作单位联系电话既往病史本人如实填写1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病5.精神病 6.其他受检者确认签字：五官科裸眼视力右矫正视力右矫正度数右签名左左左辩色力签名听力左耳米右耳米医师意见:签名鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭牙齿医师意见:签名是否口吃发音是否嘶哑外科身高公分体重公斤医师意见:签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其它

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