湖北省特种作业考试(个人)申请表(共1页).doc

附件1：湖北省特种作业考试（个人）申请表姓 名性别男 女体格检查身 高相 片（小一寸证件相） 医院盖章（骑缝章）文化程度初中 高中或同等学历 中专或同等学历 专科或同等学历 本科或同等学历 研究生及以上血 压作业类别 心 脏联系手机联系固话辨色力身份证号视 力（裸视、矫正）左 右*申请人声明：本登记表格以上个人所填写内容及所提交资料真实准确，本人愿意承担因未如实填写内容及提交资料的后果。申请人签名： 日 期： 听力左 右有无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。以上信息为特种作业人员个人填写。培训单位在报考后填写相关内容。