湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表(共1页).doc

湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表（每场考试一张，请考生在考前如实填写，考试入场时上交给考点检查人员）一、基本信息姓名： 性别： 身份证号： 联系电话（健康码手机号）： 准考证号： 常居地住址： 省 市 （区/县）非湖北省常住考生来湖北乘坐的交通工具以及相关信息（班次、时间）： 二、健康状况1、当前本人健康码是否为绿码状态。 是 否2、是否是既往感染者（确诊病例或无症状感染者） 是 否3、过去14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。 是 否4、过去14天内是否有国内疫情中高风险地区或国（境）外旅居史。 是