湖南省特药使用申请表1页.doc

湖南省大病保险特药使用申请表申请日期： 年 月 日姓 名性 别相片医保卡号年 龄身份证号联系电话人员类别职工医保 居民医保 新农合医保参保属地 市 区（县）工作单位就诊医疗机构特药协议药店申请人签字（患者本人）：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断确诊时间年 月 日申请使用特药名称医疗机构意见申请依据：特药用法用量：责任医师签章： 医院盖章： 年 月 日医保经办机构（大病保险承办机构）意见经办人：医保经办机构（大病保险承办机构）盖章： 年 月 日