1、保险准备金提转差纳税调整表填报时间： 年 月 日 金额单位：元(列至角分)行次 项目实际发生额税法规定扣除额 调整额1 一、未到期责任准备金2 未到期责任准备金提取数3 未到期责任准备金转回数4 未到期责任准备金提转差（23）5 二、长期责任准备金6 长期责任准备金提取数7 长期责任准备金转回数8 长期责任准备金提转差（67）9 三、未决赔款准备金10 未决赔款准备金提取数11 未决赔款准备金转回数12 未决赔款准备金提转差（1011）13 四、寿险责任准备金14 寿险责任准备金提取数15 寿险责任准备金转回数16 寿险责任准备金提转差（1415）17 五、长期健康险责任准备金18 长期健康险
2、责任准备金提取数19 长期健康险责任准备金转回数20 长期健康险责任准备金提转差（1819）21 六、保险保障基金22 财产保险、意外伤害保险和短期健康保险业务23 有保证利率的长期人寿保险和长期健康保险24 无保证利率的长期人寿保险和长期健康保险25 其他26 七、其他责任准备金272829 总计（4+8+12+16+20+21+26）30 八、补充资料31 公司总资产32 自留保费收入33 赔款支出34 其他35363738经办人（签章）: 法定代表人（签章）:附表十四（3） 保险准备金提转差纳税调整表填报说明一、本表由执行金融企业会计制度的纳税人填报。二、本表填报本年度保险准备金提转差的
3、实际发生额、税收规定扣除额及纳税调整情况。据以填报附表二（2） 金融企业成本费用明细表 、附表四纳税调整增加项目明细表和附表五纳税调整减少项目明细表的相关项目。三、各项目填报说明1、第 4 行“未到期责任准备金提转差”：实际发生额填入附表二（2）第17 行。2、第 8 行“长期责任准备金提转差”：实际发生额填入附表二（2）第 18行。3、第 12 行“未决赔款准备金提转差”：实际发生额填入附表二（2）第19 行。4、第 16 行“寿险责任准备金提转差”：实际发生额填入附表二（2）第20 行。5、第 20 行“长期健康险责任准备金提转差”：实际发生额填入附表二（2）第 21 行。6、第 21 行“提取保险保障基金”：实际发生额填入附表二（2）第 22 行。7、第 29 行“总计”：金额等于第 4+8+12+16+20+21+26 行。该行调整额如为正数填入附表四第 32 行，如为负数填入附表五第 14 行。
