1、上海出版印刷高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表系： 专业： 学号： 姓 名 性 别 联系电话 民族身份证号 政治面貌 入学前户口 城镇 农村家庭住址 省 市 县 邮编 家庭联系电话 （区号）学生基本情况是否愿意参加慈善或志愿活动 是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学学生家长或监护人申请签名： 学生本人申请签名：家庭经济困难情况调查 健全 孤儿 单亲 残疾 军烈属 离异 重病 家 庭 类 型 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾及重病家庭需提供县级以上医院证明姓名 年龄 与学生关系 工作（学
2、习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭人口家庭经济状况家庭人均年收入 （元） 。学生在本地受助情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。其他情况： 。家庭所在地民政部门名称： 经办人签名： （加盖公章）年 月 日民政部门通讯地址 邮编 联系电话 （区号）家庭经济困难认定A.家庭经济特别困难 B.家庭经济困难 民主评议 推荐档次C.家庭经济不困难 陈述理由院（系）评议小组组长签字： 年 月 日认定意见 院系意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。院（系）工作组组长签字：年 月 日（加盖部门公章）学校意见 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。学校学生资助管理机构负责人签字：年 月 日（加盖部门公章）
