焦虑抑郁自评量表(共3页).doc

表 1 学生基本信息调查您的年龄： 所在班级： 1您的性别：男 女2您的专业 护理 药学 口腔 检验 3考生类别：文科生 理科生4家庭所在地：城市 县镇 农村5政治面貌：共青团员 共产党员 民主党派 其他6是否学生干部? 是 否7是否独生子女? 是 否8您的家庭结构：单亲(或双亡) 普通9您的家庭氛围：和谐 不和谐(争吵、冷淡、溺爱、暴力)10您的家庭月收入(S)：500元500S2000 2000S500011您对报考的学校及专业是否满意?非常满意比较满意一般不太满意12是否有过重大疾病?(指较难治愈、对身体危害较大，如先天性心脏病、肝炎、肺结核住院手术等疾病) 有 无13有无家庭既往重大病史?(包括遗传性疾病、近亲中有无重大精神问题)有 无14遇到心理问题时，您的首选求助对象是：