1、1上海理工大学学生家庭经济情况调查表（2017-2018 学年版 请填写后正反面打印）姓名 学号 性别学院 专业 民族身份证号 联系电话 政治面貌户口性质 1.城镇 2.农村 学 制 年家庭住址 邮编一寸照片学生基本情况家庭电话 学费标准 元/年 住宿费标准 元/年家庭经济困难情况调查1.健全 2.孤儿 3.单亲 4.残疾 5.军烈属 6.重病 7. 离异 家庭类型 注： 1.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；2.单亲指一方去世；3.军烈属及优抚家属需提供相应证明；4.离异家庭注明对方抚养情况； 5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位 职业 年
2、收入(元) 健康状况合计 家庭年总收入 元 家庭总人口数 人 家庭人均月收入 元家庭基本情况注： 1.家庭成员只限父母、本人及未婚的兄弟姐妹。每位家庭成员的信息要填写完整，提供有具体数字的收入证明或相应证明。 （在职人员：由所在单位人事部门开具收入证明原件；退休人员：提供退休工资单复印件；非农无正规就业人员：由所在街道乡镇劳动保障部门出具就业情况及收入情况证明原件；务农人员：由所在村及以上单位开具收入证明原件；在读学生：由高中以上就读学校开具在读证明或提供录取通知书复印件。 ）2.家庭成员需提供户口簿复印件（含首页联和所有成员页面） 。家庭经济情况详述扶贫/民政部门认定1.农村低保户 2.城镇
3、低保户 3.建档立卡贫困户 4.农村特困救助供养 5.精准扶贫户 6.五保户 7.贫困户 8.低收入 9.其他_ （请选） （请提供相关证明及资金发放存折复印件）影响家庭经济状况有关信息“没有”请填写“无”1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_ _。2.家庭积蓄和投资情况（现金、股票、债券等）约_ _元。3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：_ _ 。4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_ _元。2导致家庭经济困难的原因（可多选）1.家庭中有残疾人（申请时请提供残疾证复印件）2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）3.家庭属于军烈属
4、家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）4.家庭中有 2 名以上子女（含 2 名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明） ；5.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明） ；6.由于生病举债等原因无力偿债的(申请时请提供情况说明)；7.由于其他特殊情况造成家庭经济困难的学生。请注明_备注：请如实根据自身情况进勾选，如勾选第七项， “注明”一栏必须填写具体内容。家庭每学年约可提供学生学费、住宿费_元，家庭每月约可提供学生生活费_元，家长是否同意学生申请国家助学贷款？（请选） 同意 不同意本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名）
5、年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名） 年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道的民政部门认为所填写内容真实无误，并予以认可。单位名称： （加盖公章）联系地址（邮编）： 经办人： 联系电话（区号）：年 月 日家庭经济困难认定民主评议意见 经学生本人申请，民主小组评议后，认为该同学家庭经济困难，推荐认定档次为A特别困难 B一般困难 C特殊困难民主评议小组组长签字： 年 月 日学院意见 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为：_。学院工作组组长签字：年 月 日(加盖部门公章)学校意见 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：_。学校学生资助管理机构负责人签字：年 月 日(加盖部门公章)说明：1.此表是为了解家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我校开展帮困助学工作，不涉及其他事项。2.本表电脑填写后正反面打印，根据说明一一提供相应证明材料。手写涂改无效，开学后交学院。 （申请校园地贷款的需准备一式两份） 学生资助管理中心
