义乌市特困职工家庭申请审批表申报日期： 年 月 日 备注：表格必须填写完整，如有未填 处将不予接收。 家 庭 人 均 月 收 入 =（家 庭 年 总 收 入 -家 庭 年 特 定 困 难 总 支 出 ）12姓 名 性 别 民 族 政 治 面 貌 身 份 证 号 健 康 状 况 身 份 婚 姻 状 况 是否单亲 户口类型干部 职工 未婚 已婚 离异 丧偶 是 否工 作 单 位 单位性质 户口所在地 参加工作 时间 现居住地址 联 系 电 话 邮政编码 住房类型及套数建筑面积 本 人 月 平 均 收 入 家庭其他年收入 家 庭 年 总 收 入 家 庭 人 口 家 庭 年 特 定 困 难 总 支 出 家 庭 人 均 月 收 入 本 人 医 保 情 况 劳 模 类 型 全国 省级 市级 县级 否姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 月平均支出 医保情况 单 位（学校）家庭成员关系致困原因（至多勾选 3 项）本人大病 供养直系亲属大病意外灾害 子女上学残 疾 收入低无法维持基本生活下岗失业 其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 基层工会意见签字（盖章）：镇（街道）总工会、产业工会、局工委意 见签字（盖章）：总工会意见签字（盖章）：附件2
