1、 “水环境综合治理PPP案例”申报表案例名称：申报单位：申报日期： 年 月 日E20 环境平台编制一、申报说明关于 2017 年度中国水业企业评选所涉及水环境综合治理 PPP 案例，需符合如下条件：1）正式签约合同中约定的运营期大于等于 10 年2）正式签约合同中水环境治理包含绩效约定3）正式签约合同通过双论证：物有所值、财政承受能力4）黑臭水体治理、海绵城市建设、水域/河道治理以及其他水环境综合治理5）所申报案例需符合国家相关法律法规规定6）企业参与项目的投资运营环节二、水环境综合治理 PPP 案例概况名称投资总额（万元）项目类型（黑臭水体治理、海绵城市建设、水域/河道治理、其他水环境综合治
2、理）项目所在地政府方运营管理方股权结构比例合同期限（年）项目目前进展（规划设计/在建/完工/已投运）预计年度可用性付费金额（万元/年）预计年度维护费金额（万元/年）治理长度（公里）+面积（平方公里）项目覆盖面积（包括岸上）（平方米）项目所包含的污水处理厂处理规模（万吨/日）项目所包含管网长度（m）三、水环境综合治理案例核心表述(一) 项目合作范围界定表述系统组成（如污水厂、水体景观、源头控制等元素）及相应元素的工程规模及投资分配状况。(二) 交易结构的核心内容如运作模式、股权结构、投融资结构等(三) 绩效考核体系及可操作性比如指标体系设计完备性、可操作性。指标体系设计包括但不限于考核主体、绩效
3、考核的指标及方法、考核对象、考核内容与付费关系等。考核体系是否有可操作性，是否为公众带来获得感，解决行业痛点、促进行业发展。(四) 回报机制及付费条件设置内容比如：回报机制（付费机制、回报率、付款周期、调价机制等） 、可用性服务费与维护费等付款条件设置；央地两级政府的各项补贴处理，包括补贴资金来源、金额、用途、支付时间等。(五) 结合 PPP 项目实践推进，您给政府有何具体建议？比如：项目用地的获取方式。 (六) 技术工艺路线（黑臭水体治理案例必填）(七) 其它自简述及推荐理由（300 字左右）本单位同意申报本次评价，保证所填写数据及有关资格材料真实有效，如有虚假，愿承担一切责任。联系方式：E20 数据中心010-88480336
