1、危险性较大分部分项工程汇总表（编制安全专项施工方案）工程名称：施工单位： 监理单位：序号 分部分项 工程范围是否含有 数量 所在位置1基坑支护与降水工程开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过 3m，但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程2土方开挖工程 开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程3模板工程及支撑体系混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上；搭设跨度10m 及以上；施工总荷载 10kN/及以上；集中线荷载5kN/m 及以上，高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程采用非常规起
2、重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程4起重吊装及安装拆卸工程起重机械设备自身的安装、拆卸搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程附着式整体和分片提升脚手架工程悬挑式脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程5 脚手架工程新型及异型脚手架工程建筑物、构筑物拆除工程6拆除、爆破工程 采用爆破拆除的工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架和索膜结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程7其它危险性较大的工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程8上述之外的危大工程建设单位（公章
3、）： 施工总承包单位（公章）： 监理单位（公章）：项目负责人（签名）： 项目负责人（签名）： 总监理工程师（签名）：年 月 日注：1、含有的打“” ，没有的打“” ，由总包单位填写，监理单位确认。2、本表应如实填写危险性较大工程，不得隐瞒。超过一定规模的危险性较大分部分项工程汇总表（编制安全专项施工方案并组织专家论证）工程名称：施工单位： 监理单位：序号 分部分项 工程范围是否含有数量 所在位置开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程1 深基坑工程 开挖深度不超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降
4、水工程工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上；施工总荷载 15kN/及以上；集中线荷载 20kN/m 及以上2 模板工程及 支撑体系承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg 以上采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程3起重吊装及安装拆卸工程 起重量 300kN 及以上的起重设备安装工程；高度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程4 脚手架工程架体高度 20
5、m 及以上悬挑式脚手架工程采用爆破拆除的工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔及拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程可能影响行人、交通、电力设施、通信设备或其他建、构筑物安全的拆除工程5拆除、爆破工程文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于 36m 及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m 及以上的网架及索膜结构安装工程开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程6其它危险性较大的工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程7上述之外的危大工程建设单位（公章）： 施工总包单位（公章）： 监理单位（公章）：项目负责人（签名）： 项目负责人（签名）： 总监理工程师（签名）：年 月 日注：1、含有的打“” ，没有的打“” ，由总包单位填写，监理单位确认。2、本表应如实填写危险性较大的工程，不得隐瞒。
