1、- 1 -乡村医生执业注册申请审核表姓 名： 乡村医生资格证书编码： 乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日广东省卫生厅监制- 2 -填 表 说 明1、本表供取得乡村医生资格证书后申请乡村医生执业注册使用。2、一律用钢笔填写，内容要具体、真 实，字迹要端正清楚。3、封面、表 12 由申请人填写，表 34 由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、学历应填写最高学历。6、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填写内容较多，可另加附页。8、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围规定填写。- 3 -姓 名 性
2、 别出生年月 民 族学 历 所学系、专业近期二寸免冠正面半身彩色照片家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得乡村医生资格的时间从事乡村医生开始的时间- 4 -何时何地因何种原因受过何种处罚或处分- 5 -个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证明人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题及申请的执业范围- 6 -申请人签字： 年 月 日- 7 -村委意见印 章负责人： 年 月 日村医疗卫生机构上级主管部门（乡镇卫生院）意见- 8 -印 章负责人： 年 月 日- 9 -县级卫生行政部门审核意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：核准的执业范围：印 章负责人： 年 月 日乡村医生注册执业证书编码备 注- 10 -
