1、金山区专家工作站建站申请书（教育领域）申报年度： 2018 年 1 月至 2019 年 12 月 申请单位： 专 家： 主管单位： 本单位承诺对申请书所填内容和所提供附件材料的真实性负责。负责人签名 公章年 月 日金山区科学技术委员会填表说明一、按照金山区关于进一步加强院士专家工作站建设的实施意见（试行）的要求，符合条件的法人主体可以提出申请建立金山区专家工作站；二、本申请书是申请建立金山区专家工作站的必要材料之一。填表必须实事求是， 认真详实，栏目没有内容可填的写“ 没有”二字。申请书不够填写或者需要详细说明的内容可少量附页。申请书可以复印，但每份需加盖公章。三、申请书用 A4 纸填写一式五
2、份，可打印或用 钢笔正楷书写。填好后按 A4 标准大小统一装订；申请企业必须确保 书面材料和电子文本的一致性。一、法人基本情况单位名称主管单位 邮编单位地址 邮编职 务 电 话法人代表传 真 E-mail职 务 电 话联 系 人姓 名 传 真 E-mail业务范围职工总数 人高级职称 人中级职称 人其他 人项目组人员情况合计 人基本情况（近三年教育综合改革与特色项目创建情况，对区域综改项目的贡献）特色项目（学校特色项目创建情况。学校管理、课程教学改革、校园文化建设、师资队伍建设、实践活动、家校联动等）综改需求（根据学校十三五发展，拟重点打造、 发展的项目）主要荣誉（学校获得的主要办学荣誉）二、
3、专家基本情况姓 名 性 别年 龄 最高学历工作单位职称/职务主要研究方向或者从事领域所获市级以上人才类荣誉近三年取得的成果三、工作站建设计划法人为专家及其团队工作提供的保障条件（所在单位提供的软硬件配套以及为工作站运行提供的资金、便利等）专家工作站（室）未来三年工作计划（总体目标、计划以及团队培养等）拟攻关合作项目情况简介（项目名称、起止时间、经费投入、研究重点、目标评估）四、受聘专家、团队和聘请单位团队基本情况表姓名 性别 年龄 工作单位 职务/职称 联系电话 本人签名专家团队姓名 性别 年龄 所在部门 职务/职称 最高学历 本人签名聘请单位参与合作团队五、法人单位及主管单位意见法人单位意见法人代表签名 公章年 月 日主管单位意见负责人签名 公章年 月 日六、金山区专家工作站建设评审组组成成员 姓名 工作单位及职务 所学专业 职称（资质） 本人签名组长 组员 组员 组员 组员 七、 “金山区专家工作站建设评审组”意见组长签名 组员：年 月 日八、金山区科学技术委员会意见负责人签名 公章年 月 日
