特定药物与特定疾病合理使用点评记录表(共1页).doc

特定药物与特定疾病合理使用点评记录表科 室病历号主管医师疾病诊断手 术是 否手术名称切口类型0 预防使用是 否是否联合是 否预防使用时间术前30min-2h是 否预防时间超过24h是 否药物过敏是 否药物、剂量、给药途径、使用频率起止时间超时限有 无微生物检测有 无检测在药物使用前是 否根据检测结果使用是 否药物类别限制 特殊是否特殊使用药物是 否是否越级是 否超时限分析是 否点评总结 合理 基本合理 不合理具体问题点评人签名点评日期 年 月 日特定的药物或特定疾病的药物：、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用