特殊检查(治疗)申请审批表(共1页).doc

上传人:晟*** 文档编号:6943732 上传时间:2021-09-15 格式:DOC 页数:2 大小:27.50KB
下载 相关 举报
特殊检查(治疗)申请审批表(共1页).doc_第1页
第1页 / 共2页
特殊检查(治疗)申请审批表(共1页).doc_第2页
第2页 / 共2页
亲,该文档总共2页,全部预览完了,如果喜欢就下载吧!
资源描述

云南省基本医疗保险特殊检查(治疗)申请审批表姓名性别年龄医疗保险号结算医疗保险机构编号科别床号住院号个人单项自负 %(退休人员自负 %)一、申请检查(治疗)项目:申请医师(签名):二、是否符合病种目录所列病种的检查指征:科主任意见并签名: 三、检查(治疗)金额:医保科或院长意见(签章): 年 月 日四、已做常规检查(治疗)金额:病人意见并签名:年 月 日五、检查结果是否属病种所列疾病:医疗保险机构审批意见(盖章):年 月 日注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者 均需填报此表2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植,须事前报医疗保 险机构批准3、此表务须认真

展开阅读全文
相关资源
相关搜索

当前位置:首页 > 实用文档资料库 > 公文范文

Copyright © 2018-2021 Wenke99.com All rights reserved

工信部备案号浙ICP备20026746号-2  

公安局备案号:浙公网安备33038302330469号

本站为C2C交文档易平台,即用户上传的文档直接卖给下载用户,本站只是网络服务中间平台,所有原创文档下载所得归上传人所有,若您发现上传作品侵犯了您的权利,请立刻联系网站客服并提供证据,平台将在3个工作日内予以改正。