特种作业人员体检表(模板)(共2页).doc

新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表 体检日期： 年 月 日 姓 名性别年 龄贴一寸彩照处(体检机构盖章)身份证号码从事工种本工种工龄工作单位联系电话既往病史五官科眼裸眼视力左：矫正视力左：矫正度数：医师意见（签章）：右：右：矫正度数：其他眼病辨色力耳听力左： (米)其他耳疾右： (米)鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病外科身长 (厘米)体重 (千克)皮肤医师意见（签章）：头颈脊椎四肢关节平趾足内科血压 毫米汞柱心率 （次/分）医师意见（签章）：神经及精神肝脾胸部放射线检查医师签章：心电