特种作业操作人员健康体检表1页.doc

特种作业操作人员健康查体表 登记 字 号 姓名性别身份证号一寸近期免冠彩照申报特种作业专业工作单位联系电话：身高（cm）体重（kg）精神状态 听力左耳右耳医师检查意见：（签字） 年 月 日视力左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏医师检查意见：（签字）年 月 日神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见：（签字）年 月 日脊柱既往史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“”）本人确认有无及签名：年 月 日家庭史心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症