特种设备体检表4页.doc

特种设备作业人员体检表姓 名性 别文化程度照片粘贴并盖体检单位公章出生年月联系电话邮政编码家庭地址身份证号作业种类作业项目以往病史高血压 心脏病 癫痫 贫血脑外伤后遗症 精神病 严重神经官能症慢性骨髓炎 突发性晕厥 传染性疾病及其它近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病本人签名：年 月 日以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“”内划“”身高心律血压视力左眼裸视听力左耳轿正右耳右眼裸视色变单色识别轿正彩色图案及编码四肢及躯干运动畸形内科家属病史：传染病接触史：心： 肺： 肾脏：肝脏： 脾脏：神精系统：