1、 阻塞性泪道疾病的诊断及治疗佛山市中医院眼科 周蔚 主任医师 硕士生导师泪道阻塞性疾病是一种眼科常见病及多发病，包括单纯的泪小点闭塞或膜闭、上、下泪小管的阻塞、泪总管阻塞、鼻泪管阻塞及慢性泪囊炎等，临床主要表现为流泪、流脓等症状，给病人带来身心的痛苦，同时作为一种潜在的感染灶，容易造成角膜炎，角膜溃疡等，并威胁着白内障、青光眼等内眼手术。一. 泪道的解剖：泪道的部位上起自上，下泪小点，止于下鼻道外侧的鼻泪管下口。膜型管状泪道全长约 40 毫米，下端较骨性管状泪道长 5 毫米。泪道主要作用是导流泪液。每 16 小时有 0.5 毫升泪液，这些泪液除湿润眼球及部分蒸发外，剩余泪液都由泪道导流入鼻腔。
2、要完成导流作用，除泪道通畅、泪小点位置正常外，还必须有泪道附属组织的密切配合，现分述如下； （一）.泪小点：泪小点又名泪乳头，位于上，下脸缘近内毗部的结膜侧。泪小点是整个泪道的始端，直径极小，仅 0.2-0.3 毫米。上，下泪小点交错约 0.5 毫米，闭眼时彼此分开，不互重叠挤压，所以不影响导泪。观察泪小点，须将眼睑翻转，如不翻转眼睑，就看到泪小点，这说明泪小点位置异常。在正常情况下，上，下泪小点的开口都朝向泪湖。圆形稍呈隆起的泪乳头，周围环绕富于弹性的结缔组织，因有环状肌纤维，故有括约肌作用。（二）.泪小管：泪小点是泪小管的开口，由泪小点起到泪囊外侧壁止，管长约 10 毫米。整个泪小管又分为
3、两部分，即 1.5 毫米长的垂直部和 7-8毫米长的水平部。上，下泪小管可单独进入开口于泪囊外侧壁，或先汇合成泪总管再开口于泪囊，开口部一般与睑内毗韧带水平，距囊端约 2.5 毫米左右。泪小管壁极薄，内径仅为 0.5 毫米，有伸展性，可扩张 3 倍。（三）.泪囊：泪囊是一个膜状囊，是泪道的垂直膨大部分，长约 12毫米，横经约 6 毫米，略向后倾斜，躺卧在由上颌骨额状突及泪骨共同形成的泪囊窝内。泪囊是一个膜状囊，周围有肌膜包绕。上端是一盲腔 ，叫泪囊穹隆部，外侧壁上有泪小管开口，泪囊下端移行为鼻泪管，二者以管腔变窄处为界，但标界不确切，一般从骨性鼻泪管上口算起。内毗韧带由泪囊前面横过，将泪囊分成
4、上 1/3 和下 2/3。在韧带下 2/3 泪囊部分，组织掩盖薄弱，仅覆以少许的轮匝肌纤维，泪囊腔内压力大时，常在此膨出或溃破。（四）.鼻泪管：上接泪囊下端，下开口于下鼻道中，全长约 15-18 毫米。鼻泪管横经不一，细者仅 3 毫米，粗者可达 6 毫米，一般直径 4 毫。鼻泪管长度，横经，走行方向都与鼻外形有一定关系。鼻子大，高，尖者，鼻泪管直也长；鼻子小，圆，短者，鼻泪管弯也短。鼻泪管下端在胚胎时最容易发生闭锁畸形。鼻泪管粘膜及骨壁周围有许多静脉从围绕，越近下口这种静脉丛越致密且成海绵状。当泪水进入泪道以后，仅泪囊扩张，而鼻泪管则因静脉丛围绕而变窄。静脉的单独充血肿胀就可将鼻泪管闭塞。又如
5、鼻炎，感冒可使粘膜肿胀，压迫闭塞鼻泪管下口，而产生流泪。故泪管阻塞多由下部（鼻腔）的原因引起，这就是慢性泪囊炎常见的病因。二.诊断：（一）症状：1.流泪，内眦部结膜充血，皮肤常有湿疹。2.以手指挤压泪囊部，有粘液或粘脓性分泌物自泪小点流出。3.可由于分泌物大量聚积，泪囊逐渐扩张，内眦韧带下方呈囊状隆起。4.有的除流泪外，无其它症状，仅在冲洗泪道时，可见分泌物倒流出来。（二）体征：1.泪道冲洗：冲洗液自上、下泪小点返流，伴有多少不等的粘液脓性分泌物。2.泪囊造影：鼻泪管不显影，而泪囊扩张。3.多伴有沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大等诱发疾病。泪道冲洗的方法4. 泪道冲洗：确定阻塞部位
6、，通常有以下几种情况：（1（ 冲洗时无阻力，液体顺利进入鼻腔或咽部，表明泪道通畅；（2（ 冲洗液完全从注入原路返回，为泪小管阻塞；（3（ 冲洗液自下泪点注入，由上泪点返流，为泪总管阻塞；（4（ 冲洗有阻力，部分自泪点返回，部分流入鼻腔，为鼻泪管狭窄；（5（ 冲洗液自上泪点返流，同时有粘液脓性分泌物，为鼻泪管阻塞合 并慢性泪囊炎。三.治疗：泪道阻塞性疾病是一种常见病，多发病。女性多于男性，这是由于女性骨性鼻泪管上口的横径明显地较男性狭窄；引起泪道阻塞的常见原因为多种感染或损伤引起的疤痕组织增生从而引起泪道管腔狭窄以至闭塞；其病理改变主要是泪道各层组织的增生肥厚、慢性炎症细胞显著增生，新生毛细血管
7、形成造成管腔狭窄和阻塞，治疗是以恢复泪道的生理功能为目的。1、传统的泪道阻塞的治疗：（1）非手术疗法：传统的穿线、探通或插管治疗，常常只起到简单的扩张作用，或因插管穿线对局部的刺激造成新的阻塞，不能从根本上解决泪道阻塞。（2）手术疗法：主要有泪囊鼻腔吻合术，鼻泪管环钻术及 90 年代以来发展的激光经鼻内窥镜行泪囊、鼻腔造口术。虽然成功率逐步提高，但因操作复杂，损伤大，颜面部遗留疤痕，复发率高而不为患者及医生所接受。2、自 90 年代以来，因国内逐渐开展激光泪道成形术治疗泪道阻塞性疾病，不仅对鼻泪管阻塞、慢性泪囊炎有较好的疗效，而且对不适合手术的泪小管、泪总管阻塞有独特之处。泪道激光成形术的关键
8、是确切而可靠地再通泪道，而术后反复泪道冲洗抗生素是非常重要的措施。尤其是对泪道上段的功能与效果良好者，因过去泪囊鼻腔吻合术是解决不了泪道上段的阻塞问题。其他插管术或结膜泪囊吻合术效果也不理想，而泪道激光成形术是从泪道腔内清除泪道中的局部阻塞，恢复泪道原有的管状结构，再现其泪道的生理导泪功能。3. Nd：YAG 激光是波长 1064nm 的红外线激光，是一种高强度及低能量的激光，应用于临床具有方向性好，需要能量少，组织气化率高，穿透力强，对周围组织损伤小等优点。用激光气化泪道阻塞物达到再通，是较为理想的治疗方法。文献报道：“激光治疗泪道阻塞 1028 例临床分析”其结果：所有病人在激光治疗后观察
9、半年：（1）单纯泪小管、泪总管阻塞 152 例，治愈：132 例，有效率 86.8（2）慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞 346 例，治愈 206 例，好转 44 例。总有效率 72.3（3）泪道多处阻塞 530 例，治愈 243 例，好转 164 例，总有效率 76.8结论：激光治疗泪道阻塞，临床上有一定的疗效，并且有组织损伤小、方便，病人无痛苦的优点，是值的肯定和推广应用的。4.还有文献报道：“泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的体会（62 例）”其（1）结果：62 例慢性泪囊炎的患者随访 6 个月，60 例泪道：通畅，2 例泪道再阻塞，总治愈率 96.8（2）结论：泪囊鼻腔吻合术对泪道探痛失败和不适宜行
10、鼻泪道置管术的慢性泪囊炎患者是有效的治疗方法。而且手术时骨窗要作的足够大，泪囊鼻腔粘膜要确切吻合，留置胶管可提高手术的成功率。5. 近几年来，在我科接受治疗的 185 例（216 眼）各种泪道阻塞患者中，总治愈率达 86.55%，与文献报道基本一致。6.阻塞性泪管疾病的治疗新进展 目的：提高其治疗效果：寻求攻克难点方法，以拓宽微创治疗泪道阻塞的适应症.方法：.泪小管阻塞用机械或激光法再通泪小管，逆行置入全泪道型引流管。.对于先天性、外伤性泪小管缺如、畸形等疗效不佳。、泪囊源性分泌物缠绵不绝，泪囊松弛，及有闭合性脓肿等 ,在置管后要坚持不懈地清洁泪囊、鼻腔及泪道放置引流管等治疗，直到泪囊炎完全康
11、复后再拔管或者重复置管 23 次、鼻泪管骨性阻塞者可用鼻腔泪囊吻合术，激光再通加置管术，或者用非常规置管术（用 12 号泪道探针从泪囊探通至下鼻道，从该通道逆行置入硅胶管治疗 、泪道的多部位甚至是全泪道阻塞及手术吻合后、激光、置管等术后复发者，明确所有阻塞部位的性质程度，尽可能首选置入全泪道型引流管。包括一般泪管阻塞在内的 1030 只治疗效果，近期治愈率为 88.2%，远期治愈率为 84.5%。7. 总之，激光泪道成形术操作简便，不破坏泪道正常结构，不影响术后的导泪功能。疗效高，颜面部不留疤痕，个别患者一次不成功，还可行再次激光治疗.我们认为，Nd：YAG 激光用于泪道阻塞的治疗具有简单、方便和安全等优点，易于为病人接受。
