1、放射诊疗许可续展申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期山西省卫生和计划生育委员会制申请编号(地区简称)(年度)第 号填 写 说 明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中 “负责人” ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电压（kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效
2、年操作量” 、 “ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可续展申请表医疗机构名称 负责人地 址 邮编联系人 电话 传真机构总人数 放射工作人员数申请许可项目放射治疗立体定向（ 刀、X 刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR、DR 影像诊断牙科 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断
3、其它 X 射线影像诊断提交资料 1.放射诊疗许可证正、副本原件及复印件； 2.医疗机构执业许可证正、副本复印件； 3.放射诊疗专业技术人员（医、技、护）一览表及相关资质证书复印件； 4.放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单； 5.放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况； 6.山西省放射诊疗工作单位现场检查表； 7.近一年有关放射诊疗设备性能与辐射工作场所的监测报告； 8.近年来工作开展、设备变更情况总结。 9.属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件（复印件） ； 10.本年度放射诊疗设备性能、防护检测评价报告（复印件） 。 装 置名 称型 号 生 产
4、厂 家 设 备编 号 主 要参 数 所 在场 所射线装置核素名称 用途物理状态最大等效年操作量(Bq)最大等效日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数) 甲级( ) 乙级( ) 丙级( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放 射 源编号装置名称型号 生产厂家 核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置审查人员意见（签字）： 年 月 日行政审批股意见签 字： 年 月 日发放许可证日期及编号发证日期： 年 月 日编号： 汾卫放证字（ ）第 号领证人签字 领证人： 年 月 日放射诊疗专业技术人员一览表序号 姓 名 性别 出生年月 所在科室 职 称 新上岗、在 岗及离岗情况 体检日期 体检结果 防护知识培 训时间 培训合格证号 个人剂量 (mSv) 放射工作人员证编号放射诊疗设备、放射防护与质控设备清单序号 设备名称 型号 主要参数 生产厂家 设备状况 所在科室填表人： 年 月 日（公章）
