1、福 建 省 房 屋 建 筑 和 市 政 基 础设 施 工 程 安 全 监 督 申 请 表建设单位：法定代表人：填表日期：福建省住房和城乡建设厅 制填表须知1编号说明，F JAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号），例如F JAQJD-0591-MH-2012-00075表示2012年福州市闽侯县办理的第75份工程安全监督。区县标识的代码为两个拼音首字母，由各设区市确定。2监理单位项目负责人请填报总监理工程师，施工单位项目负责人请填报项目经理。3证明材料为复印件的，应与原件核对。4办理时限：一个工作日。工程名称工程地点地上面积 地上层数建筑面
2、积（m 2）或市政长度（m） 地下面积 地下层数合同价格（万元） 栋数 工程类型住宅工程 公共建筑 工业建筑 道路工程 桥涵工程 其它 结构类型按材料分：钢筋混凝土结构 钢结构 砖混结构其它 按传力分：框架 剪力墙 框剪 框筒 筒体其它 基础类型独立基础 条形基础 筏基 箱基 桩基(混凝土灌注桩 混凝土预制桩 其它桩基 ）其它基础类型 参建各方责任主体 资质等级 法定代表人 联系电话 项目负责人 联系电话建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位序号 证明文件及材料 是否齐备注1：施工合同 是 否注2：监理合同 是 否注3：建筑施工企业安全生产许可证 是 否注4：建设、施工和监理单位项目管理机构组成名单 是 否注5：建设工程安全文明标准化施工措施费用预付凭证及支付时间、比例和使用计划 是 否注6：按规定应安装“重大危险源远程监控系统”的,需提交安装合同 是 否注7：工伤保险参保证明 是 否注8：施工组织设计 是 否注9：危险性较大的分部分项工程清单 是 否注10：质量安全技术措施审核表 是 否注11：施工图审查合格书 是 否建设单位意见上述表内容已审核，资料文件真实有效、齐备，现申请办理工程安全监督。法定代表人： 单位（盖章）年 月 日安全监督机构意见经办人： 审查人： 单位（盖章） 年 月 日
