1、1中山大学科技成果转化类项目申 报 书项目名称：技术领域：申请单位：通讯地址：项目负责人： 联系电话： 手机：项目联系人： 联系电话： 手机：电子邮箱：申报日期： 年 月 日二零一八年六月制2一、项目基本情况表项目名称项目起止时间 年 月 - 年 月项目总经费预算 万元 申请经费资助 万元成果转化目标项目摘要（200 字以内）：关键字（用；隔开）： （限 5 个）技术领域项目研究阶段 实验室阶段 中试阶段 已有样机 其它项目技术情况专利状态 已申请 已授权 其它预期成果形式 新产品 新品种 新工艺 新装置 新材料 其它 项目已受财政资金资助情况国家（部委）财政资金资助 省级财政科技资金资助 地
2、市财政资金资助企业资助 其他 无简要说明（限 100 字）其它需要说明的问题（限 100 字）：3二、项目内容（一）立项的背景和意义（200 字以内）（二）研发内容和关键技术（2000 字以内）（参考提纲: 主要研究内容拟解决的关键问题及技术路线创新点）（三）国内外相关研究情况概述及结论（300 字以内）（四）转化路径、组织实施方式、保障措施和预期成果描述（2000 字以内）（参考提纲: 转化路径包含转化方式、转化计划、受让对象、转化收益分配模式等）（五）前期工作基础（700 字以内）（参考提纲：申报单位和项目负责人前期研究工作情况前期研究所取得的进展和阶段性成果与项目拟进行转化的知识产权情况
3、）（六）项目风险评估（限 200 字）4（七）项目实施绩效（单位：项数）1.主要成果指标成果形式 成果数量 成果形式 成果数量专利申请（件） 技术标准制定牵头（个）其中：发明 新产品（个）实用新型申请新材料（种）其中：国际专利 新工艺（或新方法、新 模式） （个）软件著作权（项） 新装备（台/套）其他将提供的研究开发成果及形式(创新特色、产业化、市场化措施等，限 200 字)：2.本项目完成后预计经济效益情况：累计年新增产值（万元）累计年新增利税（万元）年新增销售值（万元）3.本项目完成后预计社会效益情况（限 300 字）：（八）项目计划进度起止时间 主要工作内容年 月 - 年 月年 月 -
4、年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月5三、经费情况表经费筹集情况： (单位：万元)总投入经费： 万元其他资金中山大学投入资金 企业投入资金 政府部门投 入 其它 合计已投入经费新增经费其他政府部门、境外资金及其他资金投入情况说明：新增经费预算： (单位：万元)新增经费总额 其中：中山大学经费支出经费 金额 用途说明 金额 用途说明1、设备费 不得购置大型仪器设备2、材料费 不超过经费的 30%3、测试化验加工外协费 不超过经费的 30%4、差旅费5、会议费6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费7、专家咨询费8、其他支出 无需预算学校管理费和水电费等合计6四、项目参与单位基本情况表单位基
5、本信息单位名称 组织机构代码注册资金 所在地区 银行信用等级单位性质 所属行业 单位国别单位级别 国家（部委）级 (属) 省级(属) 市级（属） 县区级（属） 其它单位法人 证件类型 证件号码职工总人数 人 研究人员数 人上 年 度 销 售 额 万元 年利税 万元上年研发经费总额 万元 研发经费占销售额比例 %7五、主承担单位及参与单位分工分配情况承担单位（名称及盖章）工作分工参与单位 1（名称及盖章）工作分工参与单位 2（名称及盖章）工作分工（若有合作单位，请提供合作协议）8六、项目组人员情况项目负责人序号 姓名 职称 职务 最高学位 现从事专业 所在单位 身份证件号码 在本项目中承担的工作
6、任务 签名123主要参与人员序号 姓名 职称 职务 学位 现从事专业 所在单位 身份证件号码 在本项目中承担的工作任务 签名1239七、项目负责人基本信息姓名 性别 所在单位身份证（外籍填写护照）号码是否项目总负责人 1、是 2、否 是否院士 1、是 2、否主要工作经历（限 500 字）主要工作成绩（限 500 字）八、项目负责人承诺本人保证上述填报内容真实、准确。如果获得资助，本人将履行项目负责人职责，严格遵守学校的有关规定，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料，若填报失实或违反有关规定，本人将承担全部责任。项目负责人（签字） 201 年 月 日10九、审核意见承担单位意见我单位已对申请书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报并声明：（1）保证对研究计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持（2）督促项目负责人按规定执行和完成项目单位负责人（签章） 单位（公章） 年 月 日科研管理部门意见 单位负责人（签章） 单位（公章） 年 月 日
