1、 城镇污水排入排水管网许可申请表（试用）排水户名称（章） 排水项目名称 填 表 日 期 靖江市住房和城乡建设局监制2填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申 请表封面应加盖单位公章。2、本表应使用黑色墨水笔填写，或使用 计算机A4型纸正反打印，字迹要工整，不得涂改。3、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。4、本表在填写时如需加页，一律使用 A4型纸，图纸均折叠成A4大小。5、“基本情况”部分， “用水量”、 “排水量”应如实填写，并提供相关依据， “污水处理方式”如是委托 处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行 处理，还需注明污水处理工艺。行政许可条件1、如
2、实提供有关污水排放情况和资料；2、污水排放口的设置符合城市排水规划的要求；3、排放的污水符合污水排入城市下水道水质标准（CJ3082）等有关标准和规定，其中，经由城市排水管网及其附属设施后不进入污水处理厂、直接排入水体的污水，还应当符合污水综合排放标准（GB8978 ）或者有关行业标准；4、已按规定建设相应的污水处理设施； 5、已在排放口设置专用检测井；6、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装能够对水量、 pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置；其他重点排污工业企业和重点排水户，具备对水量、pH、CODcr、 SS和氨氮等进行检测的
3、能力和相应的水量、水质检测制度；行政许可需提交材料1、城市排水许可申请表（原件一式两份）；2、有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明材料； 3、按规定建设污水处理设施的有关材料（复印件一份）； 4、排水许可申请受理之日前一个月内由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质、水量检测报告（原件一份）；5、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，应当提供已在排放口安装能够对水量、 pH、CODcr（或 TOC）进行检测的在线检测装置的证明文件（原件一份）；6、其他重点排污工业企业和重点排水户， 应当提供具备检测水量、pH、CODcr、SS 和氨氮能力及检
4、测制度的证明文件（原件一份）。7、其它材料详见本表第四项所附材料参考目录（根据企业性质确定）。核发范围核发范围：指从事制造、建筑、电力和燃气生产、科研、卫生、住宿餐饮、娱乐经营、居民服务和其他服务。 （注：新建、改建、扩建等在建工程应列入工程竣工验收备案的前置条件。 ）办理流程申请受理勘察办理审批发放行政许可决定书及许可证3一、基本情况：申请单位 地 址 邮 编法定代表人 电 话 手 机联系人 电 话 手 机排水（建设）项目名称： 污水性质 生活污水 工业污水 生活污水（ m3/d）用水量（m 3/日） 排水量（m 3/日）总用水量 其 中 自来水量 其 中 自备水量 总排水量 其 中生产(含
5、餐饮)污水量 其 中生活污水量自行处理污水处理方式（ 中打“” ） 委托处理污水处理工 艺申请时间 年 月 日 行业分类占地面积(m 2) 总建筑面积（） 住宅面积(m 2)商场面积(m 2)办公楼面积(m 2)餐饮面积(m 2)面积厂房面积(m 2)备 注基本情况栏中注 为必填项目。行业分类栏中可选填机关事业单位、工业企业、新村小区、公用设施、服务业-酒店餐饮、服务业-浴场浴室、服务业-汽车服务、服务业-美容美发、服务业-干洗、其它服务业。4外排口序号管道种类 （污水、雨水、合流）管径（mm）排水量 （m 3/日）排 水 去 向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）12345678
6、排水管网平面图（可附图）：56二、排水户排水水质情况序号 项目名称 最高浓度（mg/L） 序号 项目名称 最高浓度（mg/L）1 温度（度） 25 总砷2 色度（倍） 26 总铅3 易沉固体（15min） 27 总镍4 悬浮物 28 总铍5 溶解性固体 29 总银6 动植物油 30 总硒7 石油类 31 总铜8 PH 值 32 总锌9 五日生化需氧量（BOD5）33 总锰10 化学耗氧量（CODCr） 34 总铁11 氨氮（以 N 计） 35 挥发酚12 总氮（以 N 计） 36 苯系物13 总磷（以 P 计） 37 苯胺物14 阴离子表面活性剂（LAS） 38 硝基本类15 总氰化物 39
7、甲醛16 总余氯（以 Cl2 计） 40 三氯甲烷17 硫化物 41 四氯化碳18 氟化物 42 三氯乙烯19 氯化物 43 四氯乙烯20 硫酸盐 44 可吸附有机卤化物（AOX，以 Cl 计）21 总汞 45 有机磷农药（以 P 计）22 总镉 46 五氯酚23 总铬 47 粪大肠杆菌24 六价铬7备注（说明：排水户排放的水质必须达到国家允许排放的标准）常规生活污水指标为：4 、813、47 项；工业污水指标为：146 项三、产业类情况登记表：主要产品或服务： 主要原料：产业类(包括 工业企业、公用设施、服务业等) 主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：8污水处理工艺流程（框图，可附
8、图）：四：所附材料参考目录1、立项批文 2、政府投资项目建议书（立项）报批咨询联系单 3、企业投资项目核准前期咨询联系单 4、规划定点图 95、规划部门的平面位置图 6、室外污水管方案平面图 7、管线综合规划图 8、自来水收费凭证 9、企业法人营业执照或核准通知书和组织机构代码证10、该项目的环评批复 11、当地环保部门的环保证明 12、有关危险品处置协议 13、申请人和法人身份证正反面复印件14、其它：10五：委托及承诺书授权委托书本公司现委托 办理排水行政许可事项，委托权限：全权办理、提交申请材料、签收相关文件等。委托时限： 年 月 日至该事项办结。单位名称（盖章）： 日期： 年 月 日承诺书本公司承诺：申请表内填写的信息与事实一致，所有提交材料真实准确。特此承诺单位名称（盖章）： 日期： 年 月 日
