生育生活质量量表(共2页).doc

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生育生活质量问卷(Fertility Quality of Life; FertiQoL)请针对以下每个问题选择最能贴切反映您目前的想法和感受的答案(在数字上打划“”)。部分问题可能与您的隐私生活有关,但这是充分衡量您生活各方面的必要问题。1您如何评价您的健康状况?(0)非常差 (1)差 (2)一般 (3)好 (4)非常好2您对您的生活质量是否满意?(0)非常不满意 (1)不满意 (2)既非满意也非不满意 (3)满意 (4)非常满意3您的注意力和专注力是否受到不孕不育的影响?(0)完全(1)很大程度上(2)中度 (3)轻度(4)完全不4您是否认为由于生育问题,您不能在生活上继续前行和实现其它生活目标及计划?(0)完全 (1)很大程度上(2)中度 (3)轻度 (4)完全能5您是否因为生育问题的困扰而感到筋疲力尽或疲惫不堪?(0)完全 (1)很大程度 (2)中度 (3)轻度 (4)完全不6您是否认为您有能力应对您的生育问题?(0)完全 (1)很大程度上 (2)中度 (3)轻度 (4)完全不能7您是否对朋友对您的生育问题

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