1、农民专业合作社登记（备案）申请书（示范文本）注：请仔细阅读本申请书填写说明 ，按要求填写。基本信息名 称 贺州市XX水果专业合作社备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码（填写统一社会信用代码）住 所 广西 省（市/自治区） 贺州 市（地区/盟/自治州） 八步 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号生产经营地 广西 省（市/自治区） 贺州 市（地区/盟/自治州） 八步 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号联系电话 138775 邮政编码 5428设立法定代表人姓名 成员出资总额（万元） 成员总数
2、： （名）其中：农民成员 （名）所占比例 %企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 %业务范围变更变更项目 原登记内容 申请变更登记内容备案名称 注册号/统一社会信用代码 分支机构增设 注销 登记机关 登记日期章程 初次备案 章程修正案 修改后的章程其他 成员名册 联络员 财务负责人 注销注销原因章程规定的解散事由出现 成员大会决定解散因合并或分立需要解散 依法被吊销营业执照或者被撤销法律、行政法规规定的其他解散情形_分支机构办理注销登记情况 分支机构已办理注销公告报纸名称 填写报纸名称清算公告情况公告日期 年 月 日清税情况 已清理完毕 未涉及纳税义务申请人声明本社依法申请登记、备案
3、，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字： 清算组负责人签名： 张三贺州市 XX 水果专业合作社盖章 年 月 日附表 1指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名： 李四 指定代表或委托代理人的权限： 办理贺州市 XX 水果专业合作社的注销 同意 不同意 修改有关表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自 2017 年 X 月 X 日至 2017 年 X 月 X 日固定电话：0774-指定代表或委托代理人联系电话移动电话：138（粘贴李四身份证复印件）（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人 法定代表人清算组全体成员 ）签名或盖章：张三、李四、王五贺州市 XX 水果专业合作社盖章 年 月 日
