1、- 1 -城阳区“930 ” 中车青岛四方机车车辆股份有限公司次轮五级修建设项目室外配套工程工地一般窒息死亡事故调查报告2016 年 9 月 30 日 22 时许，中车青岛四方机车车辆股份有限公司次轮五级修建设项目室外配套工程工地发生一起中毒窒息事故，造成 2 人死亡，直接经济损失 200 万元。事故发生后，依据安全生产法、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城市管理局、棘洪滩街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院和安全专家参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询
2、问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，形成本调查报告。一、事故基本概况（一）中车青岛四方机车车辆股份有限公司“次轮五级修建设项目室外配套工程” 项目基本情况中车青岛四方机车车辆股份有限公司动车组次轮五级修建- 2 -设项目为 2016 年度市政府重点建设项目（2016 年 1 月 19 日经城阳区发改局审查同意项目立项并备案）之一，项目占地 645.58 亩，建筑总面积 22.7535 万平方米，主要内容为新建解编静调联合厂房、试验物流联合厂房、总装车体联合厂房、表面处理厂房、清灰脱漆联合厂房、解体清洗检
3、查及物流联合厂房、转向架厂房等，工程总投资 15.543 亿元，2016 年 3 月开工建设，2016 年 12 月完工。2016 年 6 月 16 日，中车青岛四方机车车辆股份有限公司通过招投标，将动车组次轮五级修建设项目室外配套工程发包给中标单位青岛第一市政工程有限公司，并签订建设工程施工合同，工程内容包括新建道路、雨污水管线、给水管线、压缩空气管线等，合同总价约 6218 万元，监理单位为青岛瑞祥工程建设监理有限公司。整个室外配套工程于 2016 年 6 月 17 日开工，计划竣工日期为 2016 年 8 月 31 日，截至事故发生时，工程尚未完工。（二）氩气管道安装工程施工情况。201
4、6 年 8 月 11 日，青岛第一市政工程有限公司将承包的“次 轮 五级 修建设项 目室外配套工程” 项 目中“氩气管道安装工程”进行专业分包，承包单位为青岛科润工业设备有限公司。该工程由中铁工程设计院有限公司设计，氩气管道设计压力 0.8MPa，工作压力 0.6-0.7MPa，管道外径 76mm，壁厚 4mm。2016 年 8 月 17 日，青岛科润工业设备有限公司安排安全和技术人员带领 2 名焊工、6 名安装工到达现场开始实施管线安装作业。该工程管线安装总长度约 820 米，施工队分 4 段进行了安- 3 -装施工，其中前两段为架空管线，总安装长度约为 330 米，并于17 日、18 日两
5、天架设完毕。第三段为埋地管线，管线路由从解体清洗厂房东侧起至总装厂房止，安装总长度约 322 米，8 月 19 日当天完成安装；当日 16 时许，安装人员将公司提前运到现场的氮气集装格连接上试压管线设施后，对安装完成的该段埋地管线进行了 10 分钟的氮气打压实验（强度 0.92MPa）；试压结束又将压力降至 0.8MPa，继续对管线进行气密试验，经过 30 分钟气密试验，安装人员在认为无泄漏、管线无异常响声后，便关闭试压设施，将管线内的氮气排空，并对管线进行了沥青漆防腐；8月 20 日，安装施工队对该段管线进行了隐蔽填埋。第四段管线路由从解体清洗厂房西侧至氩气气站，为埋地管线，安装总长度约 1
6、90 米，9 月 25 日 17 时许安装完成后，由于时间较晚，安装施工队在用此前放置于施工现场的氮气集装格内氮气对该段管线进行简单吹扫后，未进行压力和气密性实验；9 月 26 日，安装人员将四段管线焊接连接，并于当日 16 时许，对整条管线进行了 1 个小时的全线气密性试验，试验结束后，公司负责人联系氩气气站供气企业来安装现场打开气站气源，设定 0.5MPa 压力对整条管线进行氩气供气，安装人员到管线末端的车间内将管道阀门反复打开、关闭，对整条管道进行了吹扫、置换，吹扫时间约为 1 小时，待供气企业将气源关闭后，安装人员将管道末端阀门关闭，并对第四段埋地管线进行了隐蔽填埋，随即离场。至事发前
7、，该氩气管道工程未经验收，未投入使用。- 4 -（三）事故相关单位基本情况1.建设单位中车青岛四方机车车辆股份有限公司（以下简称中车四方股份公司），注册地址青岛市城阳区锦宏东路 88 号，法定代表人张在中，公司成立于 2002 年 7 月，系中国中车股份有限公司下属控股子公司，主营业务有：高速动车组、城轨地铁车辆、高档铁路客车和内燃机动车组等高端轨道交通客运装备产品的研发、制造、检修和服务。2.施工单位青岛第一市政工程有限公司（以下简称第一市政公司），注册地址青岛市四方区鞍山路 17 号，法定代表人马健，公司成立于 2001 年 9 月，主要从事市政公用工程施工、土石方工程施工、爆破与拆除工程
8、施工、机电设备安装等。该公司具备“市政公用工程施工总承包壹级” 、“房屋建筑工程施工总承包贰级”等九项建筑业企业资质。第一市政公司“ 次轮五级修建设项目室外配套工程” 项目部共有管理人 员 15 名， 项目经理、项目总工、安全员、质检员、造价员、材料员、施工员执业证照齐全。3.监理单位青岛瑞祥工程建设监理有限公司，注册地址青岛市四方区杭州路 16 号，法定代表人陈仁文，公司成立于 2001 年4 月，取得了房屋建筑工程监理、铁路工程监理、人民防空工程建设监理、市政公用工程监理等相关监理资质，其中市政公用工程监理为乙级资质。2016 年 6 月 16 日，中车青岛四方机车车辆股份有限公司与青岛瑞
9、祥工程建设监理有限公司签订建设工程监理合同，将“次轮 五级修建设项目室外配套工程” 委托后者实- 5 -施监理。该监理机构共设置总监理工程师 1 名，专业监理工程师7 人，均具备相关执业资格。4.劳务分包单位桐城市匠心劳务有限公司，注册地址安徽省桐城市龙眠街道文都山庄，法定代表人王习银，公司成立于 2011年 3 月，经营范围为建筑劳务分包、市政工程劳务分包、建筑机械及钢管脚手架租赁、园林绿化工程施工等，取得了建筑施工安全生产许可证，有效期至 2018 年 3 月 15 日。2016 年 6 月16 日，青岛第一市政工程有限公司与桐城市匠心劳务有限公司签订工程施工分（承）包合同，将“次 轮五级
10、修建设项目室外配套工程”给 排水及综 合管网安装等工程 劳务分包给后者，合同金额为 220 万元。5.“氩 气管道安装工程” 专业承包单位青 岛科润工业设备有限公司，注册地址青岛胶州市兰州西路 1188 号（金胶州钢材市场）C1-2，法定代表人王喜昆，公司成立于 2004 年 3 月， 特种设备安装改造维修许可证（压力管道）有效期至 2018 年 6 月 15 日，2016 年 8 月 11 日，与青岛第一市政工程有限公司签订工程施工分（承）包合同，对氩气管道安装工程进行专业承包，安装费用为 6.7 万元，并约定由青岛科润工业设备有限公司代购相关工程材料。（四）事故勘验情况事故发生地点位于中车
11、四方公司东厂区总装厂房西北角33#给水阀门井处，该阀门井井口直径 0.7m，井深约 2m，井内呈- 6 -立方体结构，内部长宽高约为 1.8m*1.8m*1.7m，井内底部东西向贯穿一直径 35cm 给水管道并设置圆盘式给水阀门一具。该给水阀门井北侧约 25m 处原消防栓位置开挖有一深约 2m、长4m、宽 3m 的露天地坑，坑内有深约 10-20cm 的积水，坑底敷设有一条南北方向的给水管道，管道中部由三通向上伸出约30cm，伸出的管口未进行封堵，坑内遗留有消火栓一具。因事故救援时 33#给水阀门井采取了通风措施，事故调查组聘请检测机构进行的第一次检测结果井内氧气含量未见明显异常（19.6%V
12、OL），亦无其他有毒有害气体。在调查得知该事发给水阀门井南侧附近有一条氩气管道经过时，调查组对该条管道进行氩气供气并实施保压试验，实验开始后的 10 分钟内，该条氩气管道末端压力由 0.312MPa 下降到 0.294MPa，经检测机构再次对井内空气取样检测，结果为氧气含量 0.6%VOL,氩气含量93.4%VOL。检测结束后，事故调查组组织人员对 33#阀门井南侧地面进行开挖作进一步勘验调查，发现一条不锈钢氩气管线从距该井外壁约 35cm 处通过，填埋深度约 1.35m。在距阀门井南外壁中部偏西位置的氩气管道上有一处长约 4mm、宽约 0.5mm 的裂缝（如下图），裂缝内边缘残留有部分沥青漆
13、，后经对以泄漏点为中心截取的该段管道约 1.3m 进行抽样测量，该氩气管道外径76mm，壁厚 3.2mm，壁厚低于 4mm 的施工设计要求。- 7 -泼水观察泄漏点情况 泄露点（执法记录仪拍摄截图）（五）事故相关单位安全管理情况1.中车四方股份公司将动车组次轮五级修建设项目室外配套工程发包过程中，将该工程的具体项目内容、设计图纸、安全施工等各类资料向中标单位进行了提供，并在施工组织过程中全程参与，至事发前，共组织施工单位、监理单位、劳务公司等各方参建单位召开项目调度会20 次，对施工现场的安全情况进行通报、总结，对施工场地内存在的安全风险点进行辨识、分析，按照“ 五同时” 的要求 对安全工作进
14、 行布置、安排和管控；并不定期组织对建设项目的施工安全行为、状态进行监督检查、考核与整顿，共形成检查通报 43 次，对发现的问题全部督促施工单位进行了整改，整改前后影像对比照片及复查意见书对称。经调阅查证，中车四方股份公司对该配套工程的相关管理资料归档齐全。- 8 -2.经调阅检查施工单位全宗施工档案资料，第一市政公司提供了本事故工程项目的安全生产责任制、规章制度及操作规程、施工组织设计方案、应急救援预案等文本资料，提供了安全检查记录、施工日志以及监理单位下达的监理工程师通知书等登记原始记录，自 2016 年 6 月 17 日至事发当日，队伍入场、安全检查、班前会议、技术交底、例会会议等安全施
15、工基础档案资料齐全。公司提供了该事发工程项目部安全防护用品台账，列明了含正压式空气呼吸器、气体检测仪在内的 9 类安全防护用品，提供了各类防护用品的领用人及领用时间，其中空气呼吸器、气体检测仪的领用时间为“2016 年 9 月 16 日” ，领 用人为“王风光”；提供的施工日志、 安全工程师检查日志中均无事发当晚劳务分包队伍施工作业记录。经查证，对氩气管道专业分包公司自行采购的不锈钢管缺失自检结果资料的情况下，即予验收合格，并提报监理单位审查。3.桐城市匠心劳务有限公司提供了与第一市政公司签订的工程施工分（承）包合同、 分包工程安全生产管理协议，提供了公司劳务综合管理制度。经查证，事发当晚公司
16、劳务现场负责人未在施工现场，劳务班组工长王风光于当日 18 时许离开工地回莱西市处理家事，晚间施工现场无组织和管理人员。4.青岛科润工业设备有限公司提供了与第一市政公司签订的工程施工分（承）包合同、 分包工程安全生产管理协议，经总包单位、监理单位审核同意的氩气管道施工方案，入场人员- 9 -的安全教育培训记录、安全技术交底记录及档案等基础安全管理资料；提供了经总包单位、监理单位审核同意的不锈钢焊弯、焊丝工程材料、构配件、设备报审表，提供了自行采购的 823米不锈钢管的工程用料交接验收记录，标注该批钢管的规格和型号为外径 76mm、壁厚 4mm，但无 钢管入场质量自检资料。该公司在氩气管道安装工
17、程中的管道安装、除锈、防腐、隐蔽工程等记录档案资料齐全，提供了经总包、监理及本公司三方人员签字确认的 2 次压力管道强度试验专项监督检验报告。5.青岛瑞祥工程建设监理有限公司提供了公司对动车组次轮五级修建设项目室外配套工程的监理工作日志以及监理例会记录、 监理工程师通知书等质量和安全监理记录档案资料，监理工作日志中对 9 月 30 日的记录，无晚间施工监理记录；经查证，对总包单位提报的不锈钢管工程材料、构配件、设备报审表附件资料中，缺失施工单位的自检结果资料。二、事故经过、应急救援及事故报告情况（一）事故经过综合事故调查组现场勘验、调查询问情况并结合公安机关第一时间对死亡现场的勘验、调查资料，
18、查明事故主要经过如下：9 月 30 日 18 时许，桐城市匠心劳务有限公司给水工程带班工长王风光安排王秋明及王学芳（王秋明之父）两名工人对中车四方股份公司东厂区总装车间西侧的一消火栓进行更换；当晚- 10 -20 时许东厂区停水后，王秋明和王学芳两人来到现场（因无目击证人，两人到达现场的具体时间不详），开始准备对待更换的原型号消火栓进行拆卸、更换。王学芳来到消火栓南 25m 处的给水阀门井处，将封盖的井盖撬开后，在未佩戴任何防护用品的情况下直接下到井内实施阀门关闭作业，关闭过程中因缺氧倒地；王秋明在将消火栓拆卸完毕后未见到父亲王学芳从井内出来，便从消火栓拆卸现场出来寻找，在发现王学芳倒在阀门井
19、内且无反应后，便急忙下井施救，在将王学芳往井口拖行过程中，王秋明亦因缺氧窒息倒地。（二）事故现场处置及救援情况因事故发生时天色已黑，现场无直接目击证人，直至约 22时 20 分许，躺在井内的两名工人才被一路过附近的渣土车司机发现并迅速报告给中车四方股份公司东厂区保安，随后保安人员将情况迅速向中车四方股份公司领导汇报；接到报告后，中车四方股份公司立刻通知了施工单位青岛第一市政工程有限公司，并迅速启动应急程序，组织公司消防、保卫等人员赶到现场，同时拨打“120” 急救电话和“110”报警电话。因井下情况不明，为避免贸然下井施救引发次生事故，在公安等相关部门人员赶到现场后，中车四方股份公司组织对井内进行置换通风处理的同时，又向消防部门寻求支援；10 月 1 日凌晨 2 时 50 许，王秋明父子二人被消防官兵用施救器械拉出井，经确认均已死亡。接事故信息后，城阳区政府分管领导及时带领区安全监管
