1第 19 届全国速度轮滑锦标赛报名表单位: 领队: 教练: 地址: 邮编: 联系人:电话: 传真: Email:组别 姓 名 出生日期 300 米 500 米 1000 米 10000 米 15000 米 5000 米(接力)男甲组别 姓 名 出生日期 300 米 500 米 1000 米 10000 米 15000 米 5000 米(接力)女甲组别 姓 名 出生日期 300 米 500 米 1000 米 10000 米 15000 米 5000 米(接力)男乙组别 姓 名 出生日期 300 米 500 米 1000 米 10000 米 15000 米 5000 米(接力)女乙组别 姓 名 出生日期 / 500 米 1000 米 5000 米 / 3000 米(接力)男丙组别 姓 名 出生日期 / 500 米 1000 米 5000 米 / 3000 米(接力)女丙超编人数登记:男: 人;女 人。2注:1、请用正楷清楚填写表格,如字迹不清将导致秩序册、成绩册登记有误,恕不更改(尽量打印) ;2、请按要求报项,在参加项目栏内打“” ;3、领队、教练请注明性别;4、邮寄报名表请在信封上注明“轮滑赛报名表” ;5、填写此表将被认为同意规程的一切内容。(公章)二 OO 四年 月 日