电子鼻咽喉镜知情同意书(共1页).doc

电子鼻咽喉镜知情同意书 *姓名 *性别 *年龄 *科室 *床号 *住院号 *联系电话电子鼻咽喉镜检查是耳鼻咽喉科的重要检查方法之一，对处在隐蔽部位的鼻腔部位的鼻腔后段、鼻咽腔、喉腔及咽部病变的检查和治疗具有极为重要的价值。但进行电子鼻咽镜与电子喉镜检查时，可能发生以下一些并发症和意外：一、 检查1. 麻醉药过敏：虽然麻醉药的毒性较小，但仍有个别出现麻醉药反应报道，检查中若出现这些情况需急诊抢救治疗；2. 出血：一般量少，都能自止，出血较多者需我科进一步处理；3. 喉痉挛或喉水肿：极个别严重者可能出现严重喉梗阻，甚至窒息；4. 呼吸心跳骤停：极少数情况下，由于检查的刺激，有引起反射性心跳骤停的可能。对上述情况，医生已经讲明，我代表患者及家属对其检查可能发生的风险表示充分理解，签字同意做检查。医方当会尽职尽力，积极予以防范及治疗。*病人（受委托人）签名：*家属与病人关系： 年 月 日*告知医师签名：