1、附件 煤矿企业安全生产许可证直接延期自查报告书名称 主 要 负 责 人 电话地址 经济类型隶属关系 从业人数 每班最大入井人数煤矿企业基本情况 原安全生产许可证编号采矿许可证有效期限 自 年 月至 年 月 矿井开拓方式煤炭生产许可证有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 矿井采掘工作面个数矿长安全资格证有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 矿井瓦斯等级工商营业执照有效期限 自 年 月 日至 年 月 日矿井生产能力复核结果（万吨/年）证照基本情况矿长资格证有效期限 自 年 月 日至 年 月 日矿井生产基本情况矿井通风能力（万吨/年）煤 矿 企 业 自 查 内 容序号 项目 内容 自查情况 是否
2、符合 规定1采矿许可证在有效期内一严格遵守有关安全生产法律法规和实施办法2建立、健全主要负责人、分管 负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。制定包括安全生产隐患排查、治理报告制度、煤矿企业负责人和生产经营管理人员轮流带班下井制度在内的等安全生产规章制度，制定各工种操作规程。3安全投入符合安全生产要求，按 规定提取安全技术措施专项经费。提取安全费用的标准不得低于新财建2005280 号文件 规定。4矿井设置负责安全生产管理的专门机构，其中，配备不少于两名的专职安全生产管理人员和不少于 4 名专职安全检查人员。5制定事故应急救援预案并按规定审查备案，按矿山救护规程（AQ1008-
3、2007）规定设立救护队，配备救护装备，不具备单独设立救护队条件的，与邻近的专业救护队签订救护协议。6特种作业人员的配备满足生产安全需要，并持证上岗。7矿井装备安全监控系统、 风电瓦斯闭锁装置。8高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井按规定装备瓦斯抽放系统，布置专用回风井。9矿井按规定安装通讯、防尘、压风管路。在地面设置空气压缩机，并按 规定在井下铺设压风管路到采掘工作面和避难硐室。10执行新煤监管发2007581 号文件关于“三推行 ”工作的情况。11受水害威胁的矿井和区域必须配备探放水设备。12在申请安全生产许可证直接延期时，未发现国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定第八条规定的15 种重大安全生产
4、隐患和行为（1）超能力、超强度或者超定员组织生产的（2）瓦斯超限作业的（3）煤与瓦斯突出矿井，未依照规定实施防突出措施的（4）高瓦斯矿井未建立瓦斯抽放系统和监控系统，或者瓦斯监控系统不能正常运行的（5）通风系统不完善、不可靠的（6）有严重水患，未采取有效措施的（7）超层越界开采的二取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未降低安全生产条件（8）有冲击地压危险，未采取有效措施的（9）自然发火严重，未采取有效措施的（10）使用明令禁止使用或者淘汰的设备、工艺的（11）年产 6 万吨以上的煤矿没有双回路供电系统的（12）新建煤矿边建设边生产，煤矿改扩建期间，在改扩建的区域生产，或者在其他区域的生
5、产超出安全设计规定的范围和规模的（13）煤矿实行整体承包生产经营后，未重新取得安全生产许可证和煤炭生产许可证，从事生产的，或者承包方再次转包的，以及煤矿将井下采掘工作面和井巷维修作业进行劳务承包的（14）煤矿改制期间，未明确安全生产责任人和安全管理机构的，或者在完成改制后，未重新取得或者变更采矿许可证、安全生产许可证、煤炭生产许可证和营业执照的（15）有其他重大安全生产隐患的13未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证14积极配合煤矿安全监察机构和地方煤矿安全监管的工作15严格执行，并未违反煤矿安全监察机构和地方煤矿安全监管的安全监察、监管指令三接受安全生产许可证颁发管理机关
6、及煤矿安全监察机构的监督检查16接受煤矿安全监察机构和地方煤矿安全监管部门依法做出的行政处罚四 未发生死亡事故 17在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故煤矿企业主要负责人（签字）： 年 月 日（单位公章）申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：煤 矿 企 业安 全 生 产 许 可 证直 接 延 期 申 请 书企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样填写说明1.申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。2.本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰
7、、工整。3.申请编号、申请时间、受理编号、受理 时间由发证机关填写。4.申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏目的内容。5.申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中 矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6.企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。7.企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在
8、相应栏目的“ 主要负责人签字”处签字。名称 主要负责人姓名地址 邮政编码企业情况 原安全生产许可证编号名称 主要负责人姓名地址 邮政编码矿井情况 原安全生产许可证编号 经济类型企业性质 生产能力（万吨/年） 瓦斯等级开采煤层开采标高条 件 结论采矿许可证在有效期内；在申请安全生产许可证直接延期时，未发现有违反有关安全生产法律、法规和实施办法的行为；符合国家和地方有关煤矿安全生产的产业政策。在申请安全生产许可证直接延期时，未发现特别规定规定的十五种重大安全生产隐患和行为,未因降低安全生产条件而被煤矿安全监察机构暂扣安全生产许可证。积极配合煤矿安全监察机构的工作；严格执行，并未违反煤矿安全监察机构的安全监察指令；接受煤矿安全监察机构依法做出的行政处罚。企业或矿井申请延期自我评估意见在安全生产许可证有效期内未发生死亡事故。矿（井）意见单位盖章主要负责人（签字） 年 月 日
