1、 5 建 设 项 目 竣 工 环 保 试 生 产 申 请 表项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章）法 定 代 表 人联 系 人联 系 电 话 填 报 日 期 5 表一 基本信息企业名称建设项目名称（环评批复）建设地点建设项目性质（新建、改扩建、技术改造）环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间环境影响报告书(表)编制单位环境保护设施设计单位环境监理单位项目试生产期调查或监测机构工程实际总投资（万元）环保投资（万元） 总计： （其中废水： 废气： 噪声：固废： 绿化： 其他： ）项目开工日期项目拟投入试生产日期 5 表二 环境保护执行情况环 评 及 其 批 复 情 况 实 际 执 行 情
2、况建筑物定员人数主要原辅材料及使用量基本情况主要产品及年产量设备名称 数量 设备名称 数量主要生产设备主要生产工艺流程 5 废气种类 排污口 编号排气筒数量 排气筒 高度设计单位 设计处理能力废气主要产污工序：治理工艺流程：废水种类 排污口 编号排放量 排放去 向设计单位 设计处理能力废水主要产污工序：治理工艺流程：固废固废种类及产生量：暂存场所及处置单位：污染防治设施和措施噪声噪声防治措施：其他绿化、防护距离、清洁生产等落实情况：注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。 5 建设项目试生产环保执行情况自查表日期： 年 月 日填报人：
3、负责人：环保设计单位自查内容 具 体 内 容 是 否方案设计 设计方案是否报市环保局备案环保设施及其他措施是否按环境影响评价及批复文件建成或落实污染防治设施能力是否满足要求生活污水是否进行处理是否安装了必要的防雨防风设备(如：煤场挡雨棚等)污染防治环保设施是否全部完工并具备试运行条件主要环保设备是否标有名称设施安装规范排污口 是否标明污染防治设施：工艺流程产生的污染物是否全部引入处理设施是否只设一个污水排放口排放口是否满足监测采样的要求排放口是否已安装了自动监测或计量装置规范排污口排放口是否已申请规范化排污口标志登记证并安装了统一标志牌是否制订突发环境事件应急预案、应急制度、应急资源是否齐备是否建立了环保管理制度是否建立了环保设施运行记录制度并进行运行记录环保制度是否配备环保化验室是否与有资质的环境监测机构签订有效期内委托监测合同其它需说明事项是否履行排放污染物申报登记危险废物暂存场所是否规范，是否落实转移联单制度
