1、广 州 市 社 会 保 险 退 款 申 请 表个人申请 单位申请 单位编号 单位名称个人电脑号 姓 名联系电话 有效身份证件号码退款原因 本市统筹区内重复参保缴费 跨统筹地区重复参保缴费超龄参保缴费 其他原因 退还缴费时间 养 老 失 业单位缴费 个人缴费农转居 工伤 生育单位缴费 个人缴费各险种退款 金额退款金额合计 养老保险一次性缴费退款合计万 仟 佰 拾 元 角 分（￥ ）帐户名称银行帐号 开户银行申请单位（个人）签章 社保经办部门意见申请单位(个人) ：（单位公章）年 月 日年 月 日 2014 年版表格填写说明1. 本 表 一 式 二 份 ， 社 保 经 办 机 构 、 申 请 单
2、位 （ 个 人 ） 各保 存 1 份 。2. 本 表 适 用 于 基 本 养 老 保 险 （ 含 农 转 居 养 老 保 险 ） 、 工 伤保 险 、 失 业 保 险 、 生 育 保 险 退 款 填 报 。 3. “退 还 缴 费 时 间 ”栏 ： 有 多 段 退 费 年 限 的 ， 请 在 此 栏分 别 填 写 ， 并 以 分 号 隔 开 。4. 单 位 申 请 办 理 退 款 的 ， 请 在 相 应 位 置 盖 单 位 公 章 。广 州 市 社 会 保 险 退 款 申 请 表 （ 样 表 ）个人申请 单位申请 单位编号 40XXXX10 单位名称 广州市 XX 有限公司个人电脑号 1001
3、00XXXX 姓 名 李 XX联系电话 1351122XXXX 有效身份证件号码 4409011980XXXX1234退款原因 本市统筹区内重复参保缴费 跨统筹地区重复参保缴费超龄参保缴费 其他原因 退还缴费时间 XXXX-XX-XX 至 XXXX-XX-XX养 老 失 业单位缴费 个人缴费农转居 工伤 生育单位缴费 个人缴费各险种退款 金额 退款金额合计 养老保险一次性缴费退款合计万 ￥仟 ￥佰 ￥拾 ￥元 ￥角 ￥分（￥：填写阿拉伯数字）帐户名称 广州市 XX 有限公司银行帐号 6200 XXXX XXXX 321 开户银行 XX 银行申请单位（个人）签章 社保经办部门意见申请单位(个人) ：（单位公章）2016 年 XX 月 XX日年 月 日 2014 年版表格填写说明1. 本 表 一 式 二 份 ， 社 保 经 办 机 构 、 申 请 单 位 （ 个 人 ） 各保 存 1 份 。2. 本 表 适 用 于 基 本 养 老 保 险 （ 含 农 转 居 养 老 保 险 ） 、 工 伤保 险 、 失 业 保 险 、 生 育 保 险 退 款 填 报 。 3. “退 还 缴 费 时 间 ”栏 ： 有 多 段 退 费 年 限 的 ， 请 在 此 栏分 别 填 写 ， 并 以 分 号 隔 开 。4. 单 位 申 请 办 理 退 款 的 ， 请 在 相 应 位 置 盖 单 位 公 章 。
